Mensajes clave

• Noradrenalina y terlipresina son probablemente igual de efectivas en lograr mejoría del síndrome hepatorrenal y disminuir la mortalidad.
• Noradrenalina tiene menos efectos adversos que terlipresina.
• El riesgo/beneficio y costo/beneficio de noradrenalina son probablemente más favorables.

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6] que incluyen cuatro estudios controlados aleatorizados, reportados en 5 referencias [7],[8],[9],[10],[11].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Los estudios incluyeron pacientes adultos, con daño hepático avanzado (Child Pugh C). Dos estudios incluyeron pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 [9],[11], un estudio incluyó a pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 2 [8] y un estudio no discriminó por tipo de síndrome hepatorrenal [7].

El score de MELD oscilaba entre 20 y 30 puntos en tres estudios [7],[9],[11] y mayor a 30 puntos en uno [8].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Todos los estudios compararon uso de terlipresina comparado con uso de noradrenalina. La dosis de noradrenalina osciló entre 0,5 a 3 mg/hr. La dosis de terlipresina fue 0,5 a 2 mg cada 6 hrs en tres estudios [8],[9],[11] y un estudio [7] utilizó 1 a 2 mg cada 4 hrs.

Qué tipo de desenlaces midieron

Se midió mortalidad, mejoría de la función renal y eventos adversos.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Los estudios incluidos evaluaron a pacientes con cirrosis hepática con alta puntuación en los scores de Meld y Child-Pugh, que son aquellos que habitualmente presentan esta condición, con síndrome hepatorrenal tipo 1 y 2, por lo que esta evidencia se puede aplicar a la gran mayoría de los pacientes con esta patología.

• Se incluyeron desenlaces considerados críticos para la toma de decisión a juicio de los autores de este resumen: mortalidad, mejoría del síndrome hepatorrenal y eventos adversos. Estos coinciden con aquellos mencionados en las principales guías [12],[13].

• La evidencia existente muestra un beneficio equivalente, pero menos efectos adversos, por lo que es probable que noradrenalina corresponda a la alternativa con mejor relación beneficio/riesgo.
• No obstante, es importante destacar que las diferencias no están dadas por los efectos adversos graves, que son similares para terlipresina y noradrenalina, sino que principalmente por la mayor frecuencia de dolor abdominal y aumento de la frecuencia de deposiciones.

• La noradrenalina tiene un costo menor por lo que, si consideramos que no hay diferencia en efectividad, se trata de una intervención costo efectiva.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

• Las conclusiones de este resumen concuerdan con la revisión sistemática más reciente, que incluye el total de los estudios identificados [4].
• Las principales guías de práctica clínica difieren en sus recomendaciones. La guía europea recomienda como principal herramienta terapéutica el uso de terlipresina, si bien menciona la noradrenalina como una alternativa [12],[13]. La guía estadounidense propone el uso de vasoactivos, principalmente octeotride o midodrina (terlipresina no está disponible en Estados Unidos), pero reconoce la utilidad de noradrenalina, limitando su recomendación a su uso en unidades de cuidado intensivo.

• La probabilidad que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es baja, debido a la certeza de la evidencia.
• No existen estudios en curso o nuevos respecto a esta materia, al menos de acuerdo a los registros de la International Controlled Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.