Mensajes clave

• No está claro si la heparina de bajo peso molecular administrada cada 24 horas modifica el riesgo de recurrencia respecto a la administración cada 12 horas, debido a que la certeza de la evidencia es muy baja.
• La heparina de bajo peso molecular administrada cada 24 horas podría resultar en un pequeño o nulo aumento en el riesgo de hemorragia mayor, y no tener ningún efecto sobre la mortalidad.

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[2] que incluyen cinco estudios controlados aleatorizados [3],[4],[5],[6],[7].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Pacientes con evento tromboembólico confirmado: trombosis venosa profunda  y/o tromboembolismo pulmonar.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Todos los estudios compararon heparina de bajo peso molecular subcutánea administrada cada 24 horas versus cada 12 horas.

Dos estudios utilizaron dalteparina [4],[6], uno utilizó enoxaparina [5], uno nadroparina [3] y uno logiparina [7].

Qué tipo de desenlaces midieron

Recurrencia tromboembólica sintomática; hemorragia mayor (intracraneal, retroperitoneal, que requiere transfusión, cirugía o suspensión de anticoagulante, causa de muerte) durante y hasta 48 horas posterior al tratamiento; hemorragias totales; mortalidad global y según causa específica (recurrencia, hemorragia); aumento del tamaño del trombo a la venografía.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Se aplica a pacientes con evento tromboembólico (tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda o ambos) que inician anticoagulación con heparina de bajo peso molecular subcutánea.
• La mayoría de los pacientes incluidos en los estudios aleatorizados eran portadores de trombosis venosa profunda, por lo que existe algún grado mayor de incertidumbre sobre su aplicabilidad a los pacientes con tromboembolismo pulmonar. No se aplica a pacientes con contraindicación de heparina de bajo peso molecular como insuficiencia renal avanzada o eventos masivos.

• Este resumen incluye los desenlaces que a juicio de los autores constituyen  elementos críticos para la toma de decisiones terapéuticas en este tipo de pacientes y que son también considerados en estudios y guías clínicas [8],[9],[10].

• Dado la baja y muy baja certeza de la evidencia, no es posible realizar un adecuado balance sobre cuál es el riesgo/beneficio del esquema de dosis diaria por sobre el esquema convencional cada 12 horas.

• El uso de una dosis diaria única podría mejorar el confort de los pacientes, y eventualmente podría facilitar la implementación del tratamiento ambulatorio, por lo que algunos podrían inclinarse por esta opción. Es especialmente importante informar sobre la incertidumbre existente en estos casos. 

• No es posible realizar un adecuado balance entre el costo y el beneficio porque existe un alto grado de incertidumbre sobre este último. Se necesitaría mayor información para estimar los costos asociados a recurrencia, hemorragias y mortalidad.
• La intervención propuesta podría contribuir en la descongestión de los equipos de enfermería y disminuir la cantidad de insumos necesarios para la administración.
• En el caso de enoxaparina los costos disminuirían dado que la dosis diaria total utilizada es menor en el esquema cada 24 horas que en el esquema cada 12 horas.
• En casos seleccionados, facilitar el tratamiento ambulatorio disminuiría los gastos asociados a la hospitalización.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

• Las conclusiones de este resumen son concordantes con las de las revisiones sistemáticas identificadas.
• Nuestro resumen es parcialmente concordante con las principales guías; la guía del American College of Chest Physicians [8] recomienda el uso de los esquemas cada 24 horas por sobre esquemas cada 12 horas siempre y cuando la dosis diaria total de heparina de bajo peso molecular no sea modificada. La guía de la American Heart Association [9] y la European Society of Cardiology [10], si bien también recomiendan la administración de heparina de bajo peso molecular cada 24 horas, en el caso de enoxaparina recomiendan utilizar 1 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg cada 24 horas (75% de la dosis diaria total de referencia).

• La probabilidad que nuevos estudios cambien las conclusiones de este resumen es alta, debido a la baja o muy baja certeza de la evidencia.