Mensajes clave

• No está claro si la estrategia preemptive tiene algún efecto sobre la mortalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja, pero podría disminuir levemente el uso de antifúngicos en pacientes con neutropenia febril prolongada.
• No es posible realizar un adecuado balance entre los beneficios y los riesgos y costos, debido a la incertidumbre asociada a la evidencia existente.

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos tres revisiones sistemáticas [4],[5],[6] que incluyen en total doce estudios primarios [7],[8],[9],[10], [11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18] entre ellos cinco estudios controlados aleatorizados [9],[10],[13],[15],[18].

Uno de los estudios controlados aleatorizados fue excluido de este resumen por no presentar tratamiento empírico como comparación [9].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Dos estudios incluyeron pacientes adultos [10],[15], un estudio incluyó adultos y niños [18] y un estudio no especificó si incluía adultos o niños [13].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Los estudios utilizaron criterios distintos para iniciar antifúngicos en la estrategia preemptive. Respecto a los test diagnósticos usados para definir inicio de antifúngicos: tres estudios midieron galactomanana dos veces a la semana [10],[15],[18]; dos estudios usaron PCR, un estudio nested PCR para Aspergillus [15] y un estudio non-nested PCR para Aspergillus y Candida [13]; sólo un estudio realizó hemocultivos [13]; todos los estudios emplearon imágenes; dos estudios realizaron tomografía computada de tórax si existían criterios diagnósticos de laboratorio positivos [15],[18], un estudio tomografía computada de tórax y abdomen a todos los pacientes [13], y un estudio radiografía de tórax seguida de tomografía computada de tórax [10].

Qué tipo de desenlaces midieron

Las distintas revisiones sistemáticas realizaron metanálisis de los siguientes desenlaces:

• Incidencia de infección fúngica invasora
• Mortalidad por infección fúngica invasora
• Mortalidad global
• Uso de antifúngicos

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Esta evidencia se aplica a pacientes con neoplasias hematológicas o trasplante de médula ósea que desarrollan neutropenia febril postquimioterapia, y que persisten con fiebre a pesar de algunos días de tratamiento antibiótico. 

• Los desenlaces seleccionados en la tabla de resumen de resultados corresponden a aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen.
• No se incluyó el desenlace desarrollo de infección fúngica por ser considerado de menor relevancia clínica que los dos incluidos, y también por ser muy susceptible al sesgo derivado de la ausencia de ciego.

• No es posible realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios debido al alto grado de incertidumbre existente.
• Si bien podría haber una disminución en el uso de antifúngicos, y por tanto una disminución en los efectos adversos asociados a estos, se debe ser cauto a la hora de utilizar esta información en la toma de decisiones clínicas debido a la muy baja certeza de la evidencia acerca del efecto sobre la mortalidad. 

• Aquellos tratantes y pacientes que pongan mayor valor en evitar el riesgo de efectos adversos por sobre el incierto beneficio de la terapia empírica, probablemente se inclinarán por la terapia preemptive.
• Es particularmente importante informar al paciente sobre la incertidumbre asociada a esta decisión.

• Debido a la incertidumbre sobre los beneficios no es posible realizar un adecuado balance costo/beneficio.
• Los costos de la estrategia preemptive son muy variables dependiendo de qué exámenes se incluyan. Los costos de la terapia empírica también son variables dependiendo del antifúngico elegido.
• Incluso aunque existiera evidencia de mayor certeza sobre los efectos, las características de este tipo de decisión hacen razonable la realización de una evaluación formal de costo-efectividad en aquellos lugares en que se quiera implementar.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

• Las conclusiones de nuestro resumen coinciden parcialmente con las revisiones sistemáticas identificadas. La revisión más reciente y completa [6] concluye que la terapia antifúngica basada en estrategia preemptive es una alternativa razonable a la terapia empírica en términos de desenlaces clínicos y de costos. Sin embargo, nuestro resumen pone un mayor énfasis en la incertidumbre asociada a la evidencia existente.
• Nuestro resumen es concordante con la guía de la Infectious Diseases Society of America [1] que considera a la estrategia preemptive como una alternativa aceptable a la terapia empírica en pacientes neutropénicos que persisten febriles luego de cuatro a siete días de uso de antibiótico de amplio espectro, pero que se encuentran clínicamente estables, y sin evidencia de infección fúngica (test serológicos negativos, tomografía computada de tórax o senos paranasales sin signos de infección fúngica, y sin identificación de hongos como Candida o Aspergillus en cultivos). Sugieren inicio de antifúngico si cualquiera de los indicadores previamente mencionados resulta positivo. La mayor parte de la evidencia identificada en este resumen no se encontraba disponible el año 2010 cuando fue confeccionada la guía.

• La probabilidad que las conclusiones de este resumen cambien con la aparición de futuros estudios es muy alta, debido al alto grado de incertidumbre asociado a la evidencia existente.
• No existen estudios en curso o nuevos respecto a esta materia, al menos de acuerdo a los registros de la International Controlled Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud y a una búsqueda de estudios aleatorizados publicados con posterioridad a la fecha de búsqueda de la revisión más reciente identificada. Sin embargo, al menos un estudio incluido se encuentra aún abierto, por lo que podrían emerger nuevos datos de éste [19].