Resúmenes Epistemonikos
← vista completaPublicado el 30 de agosto de 2016 | http://doi.org/10.5867/medwave.2016.6522
¿Cuál es el rol de los corticoides en el manejo de la sepsis?
What is the role of corticosteroids in the management of sepsis?
Resumen
Durante un episodio de sepsis, el fenómeno de respuesta inflamatoria sistémica desencadena un déficit en la acción y/o secreción de cortisol. Se ha planteado que el uso de corticoides podría tener un rol en el manejo de la sepsis, pero no existe consenso al respecto. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos 16 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 64 estudios aleatorizados que responden esta pregunta. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que el uso de corticoides en cuadros sépticos probablemente favorece la reversión del shock, acorta brevemente la estadía en unidades de cuidado intensivo, y podría disminuir la mortalidad, con escasos efectos adversos clínicamente relevantes.
Problema
La sepsis continúa siendo la principal causa de morbimortalidad en unidades de cuidados intensivos en todo el mundo. Su incidencia ha ido en aumento, con mayores complicaciones y con agentes infecciosos más resistentes. Si bien se ha observado cierta tendencia a la disminución de la mortalidad gracias a algunas intervenciones, las herramientas terapéuticas efectivas siguen siendo limitadas.
Durante un episodio de sepsis, el fenómeno de respuesta inflamatoria sistémica desencadena un déficit en la acción y/o secreción de cortisol secundario a citoquinas proinflamatorias. Por este motivo, se ha postulado que el uso de corticoides podría tener un rol en el manejo de la sepsis. Sin embargo, la evidencia ha sido contradictoria respecto a su real efecto, y aún no existe consenso sobre el rol que juega este tratamiento en la sepsis.
Métodos
Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.
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Mensajes clave
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Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
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Cuál es la evidencia. |
Encontramos dieciséis revisiones sistemáticas [1],[2],[3], |
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios |
Respecto a los tipos de pacientes, cabe destacar que diecinueve estudios fueron realizados previo al año 1991, año que se realiza el primer Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock [70], por lo que la definición y graduación de la severidad de la sepsis es heterogénea entre los diversos estudios, sumado al hecho del tercer Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock publicado recientemente [71]. |
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios |
De los cincuenta y tres estudios, el tipo de corticoides más utilizado fue hidrocortisona (53,8%), luego dexametasona (21,1%), metilprednisolona (17,3%) y otros (ej: betametasona, prednisolona; 7,8%). La vía de administración siempre fue endovenosa en todos los estudios. Respecto a las dosis, al equiparar dosis equivalente a hidrocortisona, las dosis fueron desde 30 mg hasta 4200 mg por día. Las diferentes revisiones utilizaron definiciones distintas para considerar bajas dosis de corticoides. Algunas utilizaron una dosis equivalente < 300 mg de hidrocortisona al día, otras 400 y otras incluso 500. 50% de los estudios utilizó dosis menor o igual a 300 mg al día. Solamente dos estudios adicionaron mineralocorticoides como intervención [18],[28]. Todos los estudios compararon contra placebo o tratamiento estándar. |
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Qué tipo de desenlaces midieron |
Las distintas revisiones sistemáticas evaluaron los siguientes desenlaces: - Mortalidad a 28 días |
Resumen de los resultados
La información sobre los efectos del uso de corticoides en sepsis está basada en 44 estudios aleatorizados que incluyen 5618 pacientes, 44 estudios midieron el desenlace mortalidad [17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[29],[30],[32],[33],[34],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47],[48],[51],[52],[53],[55],[56],[57],[58],[59],[60],[61],[62],[63],[64],[65],[66],[67],[68],[69]; 12 estudios midieron el desenlace reversión de shock [18],[19],[22],[23],[24],[25],[32],[34],[55],[57],[60],[61]; 12 estudios midieron el desenlace estadía en unidad de cuidados intensivos [18],[19], [22],[24],[25],[29],[32],[34],[44],[59],[61],[66]; 20 estudios midieron el desenlace hemorragia digestiva [18],[19],[20],[22],[24],[25],[27],[29],[32],[42],[44],[46],[55],[57],[59],[61],[63],[67],[68], [69]; 21 estudios midieron el desenlace sobreinfecciones [17],[18],[19],[20],[22],[23],[24],[25],[27],[29],[32],[39],[42],[46],[57],[59],[60],[61],[63],[68],[69]; 13 estudios midieron el desenlace hiperglicemia [18],[19],[22],[42],[44],[46],[57],[59],[60],[61],[63], [68],[69] y tres estudios midieron el desenlace mioneuropatía del paciente crítico [18],[19],[61]. El resumen de los resultados es el siguiente:
- El uso de corticoides en pacientes con sepsis podría disminuir la mortalidad. La certeza de la evidencia es baja.
- El uso de corticoides en pacientes con sepsis aumenta la reversión del shock a siete días. La certeza de la evidencia es moderada.
- El uso de corticoides probablemente produce un aumento leve del riesgo de hemorragia digestiva alta. La certeza de la evidencia es moderada.
- El uso de corticoides en pacientes con sepsis aumenta el riesgo de hiperglicemia. La certeza de la evidencia es alta
- El uso de corticoides en pacientes con sepsis tiene poco o nulo efecto sobre el riesgo de sobreinfección. La certeza de la evidencia es alta.
- No está claro si el uso de corticoides en pacientes con sepsis aumenta el riesgo de mioneuropatía del paciente crítico porque certeza de la evidencia es muy baja.
- El uso de corticoides probablemente disminuye levemente el tiempo de estadía en unidades de cuidados intensivos. La certeza de la evidencia es moderada.
Otras consideraciones para la toma de decisión
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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| Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
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| Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia |
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| Qué piensan los pacientes y sus tratantes |
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| Consideraciones de recursos |
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| Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Cómo realizamos este resumen
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Corticoides para la sepsis
Notas
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
