Resúmenes Epistemonikos

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¿Es efectivo el uso de terapia electroconvulsiva en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia resistente que usan clozapina?

Is electroconvulsive therapy effective as augmentation in clozapine-resistant schizophrenia?

Resumen

La clozapina es considerada el antipsicótico más efectivo en el manejo de la esquizofrenia resistente. A pesar de esto, hasta un tercio de los pacientes no responde a tratamiento, por lo que se han planteado múltiples estrategias terapéuticas, entre ellas la terapia electroconvulsiva, aunque aún no está claro si es efectiva y segura en estos casos. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 55 estudios, entre los cuales hay seis estudios aleatorizados que evalúan esquizofrenia resistente a clozapina. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que la terapia electroconvulsiva probablemente aumenta la respuesta a tratamiento en pacientes con esquizofrenia resistente que usan clozapina, sin embargo no es posible determinar si produce efectos adversos a nivel cognitivo porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Problema

Entre 20 y 30% de las personas con esquizofrenia reciben el diagnóstico de “esquizofrenia resistente”, la que se define como la ausencia de respuesta a tratamiento con dos antipsicóticos distintos. En algunos de estos casos, la clozapina logra controlar los síntomas. Sin embargo, entre 30 y 40% no responde a este antipsicótico.

Se han intentado múltiples estrategias para potenciar el efecto terapéutico de la clozapina. Una de estas alternativas es la terapia electroconvulsiva, la cual consiste en la estimulación eléctrica del cerebro del paciente anestesiado. Si bien no se conoce completamente su mecanismo de acción, se plantean cuatro vías: aumento de la liberación de monoaminas; estimulación de la secreción pituitaria de TSH, ACTH, endorfinas y prolactina; aumento de la neurogénesis; y efecto anticonvulsivante posterior a la sesión.

El presente resumen busca evaluar si la terapia electroconvulsiva es un tratamiento efectivo y seguro en pacientes con esquizofrenia resistente, que usan clozapina.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • La terapia electroconvulsiva probablemente aumenta la respuesta a tratamiento en pacientes con esquizofrenia resistente que usan clozapina.
  • No está claro si la terapia electroconvulsiva disminuye la necesidad de hospitalizarse en pacientes con esquizofrenia resistente que usan clozapina porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • No está claro si la terapia electroconvulsiva produce efectos adversos a nivel cognitivo, o si aumenta el riesgo de convulsiones en estos pacientes porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4], [5],[6] que incluyen 55 estudios primarios [7],[8],[9], [10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20], [21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31], [32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42], [43],[44],[45],[46],[47],[48],[49],[50],[51],[52],[53], [54],[55],[56],[57],[58],[59],[60],[61], de los cuales 24 corresponden a estudios controlados aleatorizados [7],[8], [9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20], [21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30]. En seis de estos últimos [7],[8],[9],[12],[16],[17], los pacientes estaban en tratamiento con clozapina, por lo que el resumen se enfoca principalmente en estos. Sin embargo, la información sobre algunos desenlaces solo se reportó en estudios observacionales, por lo que estos casos se incluyeron en nuestro análisis.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Cuatro de los seis estudios aleatorizados realizaron el diagnóstico de esquizofrenia con criterios CCMD-3 [8],[9], [12],[17] y solo uno con criterios DSM-IV [16]. Un estudio no reportó el método diagnóstico [7].

Dos estudios aleatorizados [9],[16] definieron resistencia como falla del tratamiento con dos o más antipsicóticos, mientras que tres lo definieron como falla con tres o más [8],[12],[17] y un estudio no reportó como definió la resistencia [7].

Los estudios observacionales [38],[55],[62] no describieron los criterios diagnósticos de esquizofrenia ni cómo fue definida la resistencia al tratamiento.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Un estudio aleatorizado [17] no reportó la dosis de clozapina utilizada, tres utilizaron más de 600 mg/día en equivalentes de clorpromazina [8],[9],[16], uno usó más de 250 mg/día [7] y uno más de 1000 mg/día [12].

Respecto al régimen de terapia electroconvulsiva, los estudios aleatorizados emplearon entre 6 a 20 sesiones, aunque un estudio [7] no reportó este dato.

Los estudios observacionales no describieron el número de sesiones empleadas.

Cuatro estudios aleatorizados realizaron las sesiones 2-3 veces por semana [8],[9],[16],[17] y dos estudios no reportaron la frecuencia [7],[12].

Los estudios observacionales [38],[55],[62] no describieron las dosis utilizadas, ni la frecuencia de la terapia electroconvulsiva.

Todos los estudios aleatorizados compararon contra placebo o tratamiento estándar

Qué tipo de desenlaces midieron

Las revisiones evaluaron mejoría sintomática mediante cualquier definición utilizada en los estudios.

Los estudios primarios definieron mejoría sintomática como un cambio en la escala Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) ≥20% [17], ≥25% [9] o ≥40% [16], o como un cambio en la escala Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) ≥20% [7] o ≥25% [8],[12].

Sólo una revisión sistemática evaluó el desempeño neurocognitivo posterior a la realización de la terapia electroconvulsiva [6].

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la terapia electroconvulsiva está basada en seis estudios aleatorizados que incluyen 368 pacientes, y en tres estudios observacionales para los desenlaces en los cuales no se encontró información proveniente de estudios aleatorizados. Todos los estudios aleatorizados midieron la respuesta a tratamiento. La información sobre el desempeño en pruebas neurocognitivas se reportó en una revisión sistemática [6], que incorporó cuatro estudios primarios para la medición del desenlace. La presencia de convulsiones prolongadas fue evaluada en sólo un estudio observacional [55] y la influencia sobre los días de hospitalización fue reportada por dos estudios observacionales [38],[62]. 

  • La terapia electroconvulsiva probablemente aumenta la respuesta a tratamiento en pacientes con esquizofrenia resistente que usan clozapina. La certeza de la evidencia es moderada.
  • No está claro si la terapia electroconvulsiva disminuye la necesidad de hospitalizarse en pacientes con esquizofrenia resistente que usan clozapina porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • No está claro si la terapia electroconvulsiva produce efectos adversos a nivel cognitivo en pacientes con esquizofrenia resistente que usan clozapina porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • No está claro si la terapia electroconvulsiva aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes con esquizofrenia resistente que usan clozapina porque la certeza de la evidencia es muy baja.


Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

  • Esta evidencia se aplica a pacientes con esquizofrenia resistente a tratamiento, definido como falla de tratamiento con al menos dos antipsicóticos distintos, y usuarios de clozapina de al menos 600 mg equivalentes de clorpromazina.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • En este resumen se incorporan los desenlaces críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores. Por esta razón se incluyen desenlaces para los que existe escasa información, como el efecto sobre convulsiones y hospitalización.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • La terapia electroconvulsiva aumenta la respuesta a tratamiento, pero existe muy baja certeza de la evidencia sobre varios desenlaces críticos para la decisión.
  • La certeza de la evidencia sobre los efectos adversos es muy baja, debido a que fue evaluada en unos pocos estudios observacionales. Existe evidencia sobre el desempeño neurocognitivo en pacientes sometidos a terapia electroconvulsiva por otras condiciones, especialmente depresión, que concluye que los efectos sobre la memoria son leves y limitados a los tres primeros días posteriores al tratamiento, recuperándose luego funcionalidad completa [63].
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • La evidencia de estudios cualitativos [64],[65] muestra resultados mixtos en cuanto a la evaluación que hacen usuarios y familiares respecto de la terapia electroconvulsiva. La mayoría de los estudios son consistentes en persistencia de quejas cognitivas, fundamentalmente fallas de memoria, lo que refuerza la importancia de contar con evidencia que provenga directamente de este tipo de pacientes.
  • Muchos equipos tratantes tienden a reservar la terapia electroconvulsiva para pacientes resistentes, dadas las recomendaciones en guías clínicas y la tendencia a rechazar dicha indicación por pacientes y cuidadores.
Consideraciones de recursos
  • Si los efectos observados fueran certeros se trataría de una intervención probablemente efectiva y segura, el balance costo/beneficio sería favorable.
  • Estudios de costo-utilidad [66] sugieren también que la terapia electroconvulsiva podría ser una alternativa recomendable en pacientes con esquizofrenia que no responden adecuadamente a clozapina. 
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones de este resumen son parcialmente concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas, las cuales ponen menos énfasis en las limitaciones de la evidencia, y en algunos desenlaces importantes para la toma de decisión.
  • Este resumen está en concordancia con las de la guía clínica de la American Psychiatric Association [67] que sugiere el uso de terapia electroconvulsiva en los pacientes con esquizofrenia o con trastorno esquizoafectivo que no hayan respondido a tratamiento con antipsicóticos.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que la información entregada por este resumen cambie con futura evidencia es alta, especialmente para algunos desenlaces, debido a la incertidumbre existente.
  • No identificamos estudios aleatorizados que aborden este problema y que no estén en las revisiones sistemáticas incluidas.
  • Identificamos al menos un estudio primario actualmente en curso [68] que pudiera entregar información relevante en el futuro cercano.


Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva:  Terapia electroconvulsiva para el tratamiento de la esquizofrenia resistente

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.