Resúmenes Epistemonikos
← vista completaPublicado el 2 de diciembre de 2016 | http://doi.org/10.5867/medwave.2016.6614
¿Mejora la respuesta clínica al agregar un segundo antipsicótico a la clozapina en esquizofrenia resistente?
Does adding a second antipsychotic to clozapine improve clinical response in resistant schizophrenia?
Resumen
La clozapina constituye el tratamiento de elección en los pacientes con esquizofrenia que no presentan remisión de los síntomas pese al manejo con antipsicóticos por periodos de tiempo y en dosis adecuados. Sin embargo, un porcentaje importante persiste sintomático pese al tratamiento con dosis óptimas de clozapina, por lo que se ha planteado que agregar un segundo antipsicótico podría mejorar la respuesta clínica. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, identificamos 17 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 62 estudios, entre ellos 26 estudios aleatorizados pertinentes. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que agregar un segundo antipsicótico a la clozapina en pacientes con esquizofrenia resistente probablemente resulta en poca o nula diferencia en la respuesta clínica, y aumenta los efectos adversos.
Problema
Existe entre un 20% a un 30% de los pacientes con esquizofrenia que se consideran resistentes al tratamiento, es decir, no presentan remisión de los síntomas pese al manejo con antipsicóticos por periodos de tiempo y en dosis adecuados [1]. Para este tipo de pacientes la clozapina es el tratamiento de elección [2], [3], [4]. Sin embargo, existe una proporción importante de los pacientes que persiste sintomático pese al tratamiento con dosis óptimas de clozapina [5]. Es por esto que se ha planteado que agregar un segundo antipsicótico podría mejorar la respuesta clínica, sin embargo, existe controversia sobre la real efectividad de esta medida. Por otra parte, se asocia a efectos adversos importantes, y a costos.
Métodos
Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.
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Mensajes clave
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Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
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Cuál es la evidencia. |
Encontramos 17 revisiones sistemáticas [5],[6],[7], |
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios |
Todos los estudios incluyeron pacientes adultos, con diagnóstico de esquizofrenia (seis estudios según DSM IV o CIE 10 [31], [39], [44], [62], [63], [64]), con persistencia de síntomas psicóticos pese al tratamiento con clozapina, en dosis y duración adecuados. Diecinueve estudios incluyeron también trastornos relacionados a esquizofrenia [22], [23], [24], [25], [31], [35], [39], [40], [41], [44], [48], [58], [62], [63], [64], [66], [70], [79], [84]. Los estudios incluyeron pacientes tanto ambulatorios como hospitalizados, sin comorbilidades mayores médicas o psiquiátricas. Con respecto a la severidad del cuadro al inicio del estudio, 11 estudios reportaron PANSS >= a 60 [23], [24], [36], [41], [43], [44], [48], [52], [58], [64], [70], 11 estudios BPRS >= a 25 [22], [25], [31], [34], [35], [40], [63], [66], [78], [79], [84], dos estudios CGI >=4 [62], [75] y en el resto no se describió la severidad. |
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios |
Todos los estudios compararon la adición de algún antipsicótico a clozapina contra clozapina sola o clozapina + placebo. Once estudios agregaron risperidona [23], [24], [39], [40], [43], [44], [48], [58], [62], [63], |
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Qué tipo de desenlaces midieron |
Los estudios midieron múltiples desenlaces, sin embargo, las diferentes revisiones sistemáticas los agruparon de la siguiente manera:
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Resumen de los resultados
La información sobre los efectos de agregar un segundo antipsicótico a la clozapina está basada en 12 estudios aleatorizados [22], [25], [31], [39], [40], [44], [48], [58], [62], [63], [64], [79], los cuales incluyen a 771 pacientes. El resto de los estudios no midieron los desenlaces de interés o no entregaron datos que pudieran ser incorporados al metanálisis. El resumen de los resultados es el siguiente:
- Agregar un segundo antipsicótico a la clozapina en pacientes con esquizofrenia refractaria probablemente resulta en poca o nula diferencia en la respuesta clínica. La certeza de la evidencia es moderada.
- Agregar un segundo antipsicótico a la clozapina aumenta los efectos adversos. La certeza de la evidencia es alta.
Otras consideraciones para la toma de decisión
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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| Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
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| Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia |
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| Qué piensan los pacientes y sus tratantes |
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| Consideraciones de recursos |
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| Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Cómo realizamos este resumen
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Agregar un segundo antipsicótico a la clozapina en esquizofrenia resistente
Notas
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
