Resúmenes Epistemonikos
← vista completaPublicado el 5 de diciembre de 2016 | http://doi.org/10.5867/medwave.2016.6632
¿Disminuye el riesgo cardiovascular al agregar ezetimibe al tratamiento con estatinas?
Does the addition of ezetimibe to statins reduce cardiovascular risk?
Resumen
Las estatinas constituyen el pilar del tratamiento hipolipemiante en la actualidad, ya que reducen el riesgo cardiovascular, tanto en prevención primaria como secundaria. Sin embargo, sólo un tercio de los pacientes en tratamiento alcanza las metas establecidas en diversas guías clínicas y además, aunque las alcancen, mantienen un riesgo cardiovascular mayor al de la población sana. Uno de los nuevos hipolipemiantes es el ezetimibe. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, identificamos nueve revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 67 estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que la adición de ezetimibe al tratamiento con estatinas probablemente resulta en poca o nula diferencia en la mortalidad total, y que podría llevar a una pequeña reducción en el riesgo de infarto y accidente cerebrovascular, pero la certeza de la evidencia es baja.
Problema
La enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de mortalidad en población adulta. Los niveles elevados de colesterol LDL se asocian a mayor riesgo de enfermedad coronaria, y este riesgo es menor con niveles más bajos hasta llegar a un nivel de aproximadamente 80 mg/dl (2,1 mmol/l) [1]. Es por esto que múltiples guías clínicas han establecido metas de LDL, y para lograrlas se requiere muchas veces un tratamiento intensivo [1]. Si bien esto puede intentarse con altas dosis de estatinas, un porcentaje sustantivo de los pacientes no logra la meta. Además, aunque se alcancen las metas deseadas, el riesgo cardiovascular de los pacientes sigue siendo mayor al de la población sana, lo que se ha denominado “riesgo residual”. Se han planteado nuevas opciones, como el ezetimibe, un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol que bloquea la absorción de sales biliares y de colesterol proveniente de la dieta, sin afectar las vitaminas liposolubles o los triglicéridos. Considerando que su mecanismo de acción difiere del de las estatinas, las cuales inhiben la síntesis de colesterol, se ha propuesto que podrían ser una combinación efectiva. Sin embargo, no está claro si agregar ezetimibe al tratamiento con estatinas tiene beneficios, especialmente en reducir el riesgo cardiovascular a largo plazo.
Métodos
Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.
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Mensajes clave
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Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
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Cuál es la evidencia. |
Encontramos nueve revisiones sistemáticas [2], [3], |
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios |
Nueve estudios incluyeron pacientes con enfermedad coronaria conocida [26], [27], [37], [42], [48], [53], [54], [71], [74], de los cuales dos incluyeron pacientes con niveles de LDL menor a 160 mg/dl [42], [71]; un estudio incluyó pacientes con hipercolesterolemia y riesgo cardiovascular alto [58]; un estudio fue realizado en pacientes con síndrome coronario agudo [29]; un estudio incluyó pacientes con infarto agudo al miocardio [69]; un estudio fue realizado en pacientes diabéticos con hipercolesterolemia [17]; dos estudios incluyeron pacientes con enfermedad arterial periférica [50], [76]; dos estudios fueron realizados en pacientes con enfermedad renal crónica [31], [73]; 18 estudios fueron realizados en pacientes con hipercolesterolemia primaria [12], [18], [19], [23], [24], [28], [34], [35], [36], [40], [43], [46], [65], [66], [67], [68], [77], [78] (uno centrado solo en sujetos afro-americanos [18]); un estudio incluyó pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigota [52]; y un estudio fue realizado en sujetos sanos [49]. |
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios |
Cinco estudios compararon el efecto de atorvastatina y ezetimibe versus atorvastatina más placebo [26], [42], [66], [67], [74]; 22 estudios compararon el uso de simvastatina más ezetimibe versus simvastatina más placebo [17], [18], [19], [23], [28], [29], [31], [35], [37], [40], [43], [46], [49], [53], [54], [68], [69], [71], [73], [76], [77], [78]; un estudio comparó el efecto de atorvastatina y simvastatina asociado a ezetimibe versus ambas estatinas por separado más placebo [52]; un estudio comparó el efecto de simvastatina más ezetimibe versus atorvastatina más placebo [65]; seis studios compararon pravastatina, lovastatina o fluvastatina o varias estatinas dentro del mismo estudio asociado a ezetimibe versus la estatina sola [12], [24], [34], [36], [48], [58]; y dos estudios compararon rosuvastatina más ezetimibe versus rosuvastatina asociado a placebo [27], [50]. |
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Qué tipo de desenlaces midieron |
Si bien los estudios primarios reportan los desenlaces de manera diversa, la forma en que las diferentes revisiones sistemáticas identificadas los agruparon es la siguiente:
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Resumen de los resultados
La información sobre los efectos del ezetimibe asociado a estatinas que se analizó en este resumen, está basada en 37 estudios controlados aleatorizados [12], [17], [18], [19], [23], [24], [26], [27], [28], [29], [31], [34], [35], [36], [37], [40], [42], [43], [46], [48], [49], [50], [52], [53], [54], [58], [65], [66], [67], [68], [69], [71], [73], [74], [76], [77], [78]. Sólo nueve estudios reportaron mortalidad total [29], [31], [42], [43], [50], [66], [73], [74], [76], siete estudios analizaron infarto al miocardio no fatal [27], [29], [43], [50], [73], [74], [76], seis accidente cerebrovascular [31], [43], [50], [73], [74], [76], tres revascularización coronaria [27], [29], [74] y 17 estudios analizaron efectos adversos serios [17], [23], [24], [27], [29], [30], [31], [37], [42], [46], [53], [54], [64], [66], [71], [73], [78]. El resumen de los resultados es el siguiente:
- La adición de ezetimibe al tratamiento con estatinas probablemente resulta en poca o nula diferencia en la mortalidad total. La certeza de la evidencia es moderada.
- La adición de ezetimibe al tratamiento con estatinas podría llevar a una pequeña reducción en el riesgo de infarto, pero la certeza de la evidencia es baja.
- La adición de ezetimibe al tratamiento con estatinas podría llevar a una pequeña reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular, pero la certeza de la evidencia es baja.
- La adición de ezetimibe al tratamiento con estatinas no aumenta los efectos adversos serios. La certeza de la evidencia es alta.
Otras consideraciones para la toma de decisión
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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| Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
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| Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia |
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| Qué piensan los pacientes y sus tratantes |
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| Consideraciones de recursos |
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| Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Cómo realizamos este resumen
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Ezetimibe para la hipercolesterolemia
Notas
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
