Problema

La hemorragia variceal en un paciente cirrótico acarrea una mortalidad entre 20 y 50% por episodio, tanto por shock hipovolémico como por descompensación del daño hepático crónico subyacente [1]. El resangrado variceal ocurre en el 60 a 70% de los pacientes en los primeros dos años después del primer episodio [2],[3],[4]. La conducta habitual como estrategia de profilaxis secundaria es la erradicación de las várices con sesiones múltiples de ligadura endoscópica. Por otro lado, el betabloqueo constituye una terapia superior a placebo y existen estudios aleatorizados que muestran que no existirían diferencias al compararlo contra terapia endoscópica [5],[6],[7],[8],[9],[10].

La ligadura endoscópica con bandas elásticas erradica las várices con alto riesgo de sangrado y el betabloqueo disminuye la presión portal, principal factor de riesgo de sangrado variceal. Sin embargo, ha sido motivo de controversia si la asociación de ambas terapias se traduce en un beneficio clínico relevante sobre ligadura endoscópica por sí sola.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia.  Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos siete [1],[2],[3],[4],[5],[11],[12] revisiones sistemáticas que incluyen tres estudios controlados aleatorizados reportados en cuatro referencias [13],[14],[15],[16].  Dos estudios [17],[18] incorporados en la mayoría de las revisiones sistemáticas identificadas, fueron excluidos de este resumen debido a que la terapia farmacológica incluía mononitrato de isosorbide.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Todos los estudios revisados incluyeron pacientes que ya habían tenido un episodio previo de hemorragia variceal. Dos estudios [14],[15] incluyeron sólo pacientes cirróticos. Un estudio [16] no reportó si todos los pacientes incluidos eran cirróticos. Sólo en un estudio [14], la mayoría de los pacientes incluidos eran Child B. Dos estudios [15],[16] no reportaron este dato. En un estudio [14], la etiología más frecuente de la cirrosis hepática fue el alcohol. En otro estudio [15], la etiología más frecuente fue viral y un estudio [16] no reportó este dato.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	El intervalo de las sesiones de ligadura fue menor a 3 semanas en dos estudios [14],[15]. Un estudio [16] no reportó este dato. En dos estudios [15],[16] se utilizó propanolol y en un estudio [14], se utilizó nadolol. En los tres estudios [14],[15],[16], la terapia farmacológica se tituló para conseguir una disminución de un 25% de la frecuencia cardiaca basal. El tiempo de seguimiento de un estudio [14] fue mayor a un año. En dos estudios [15],[16], el tiempo de seguimiento fue menor de un año.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces principales fueron mortalidad general y resangrado en todas las revisiones sistemáticas incluidas. Cuatro revisiones [1],[2],[3],[12] incluyeron los efectos adversos dentro de su análisis, pero ninguna reportó los efectos adversos de los estudios incorporados en este resumen.

Resumen de los resultados

La información sobre el efecto de adicionar betabloqueadores a la ligadura variceal endoscópica en profilaxis secundaria de hemorragia variceal está basada en tres estudios aleatorizados que incluyen 161 pacientes [14],[15],[16]. Todos los estudios reportaron mortalidad y resangrado y sólo uno reportó los efectos adversos [14]. El resumen de los resultados es el siguiente:

• La adición de betabloquedores a la ligadura variceal endoscópica disminuye de manera sustantiva el resangrado. La certeza de la evidencia es alta.
• La adición de betabloqueadores a la ligadura variceal endoscópica como profilaxis secundaria de hemorragia variceal parece no disminuir la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja.
• La adición de betabloquedores se asociaría a efectos adversos frecuentes pero leves y que en general no llevan a suspender la terapia, aunque la certeza de la evidencia es baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Betabloqueadores más ligadura versus ligadura para la prevención secundaria de sangrado variceal

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.