Mensajes clave

• Los corticoides inhalatorios no disminuyen la recurrencia de sibilancias o asma en pacientes con bronquiolitis.
• Los corticoides inhalatorios probablemente no reducen la readmisión hospitalaria.
• A pesar del bajo costo de la intervención, el uso de corticoides inhalatorios no es costo-efectivo en bronquiolitis.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Se identificaron tres revisiones sistemáticas [1],[2],[3], incluyendo 11 estudios primarios [4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14]. Todos los estudios primarios corresponden a ensayos aleatorizados.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos consideraron sólo pacientes cursando bronquiolitis.

Respecto de la edad, todos incluyeron pacientes menores de 24 meses. De estos, un ensayo incluyó pacientes de hasta nueve meses [8], un ensayo hasta las 42 semanas [7] y cinco ensayos incluyeron pacientes menores de 12 meses [4],[5],[6],[11],[12],[13]. El promedio de edad de los pacientes fue cinco meses, con un rango de dos a 11 meses.

Cinco ensayos incluyeron sólo pacientes con virus respiratorio sincicial confirmado [4],[6],[8],[13],[14]. En los restantes, el porcentaje de pacientes con virus respiratorio sincicial confirmado varió de 26 a 83% [5],[7],[10],[11],[12]. Un ensayo no reportó la etiología viral [9].

Dentro de los criterios de exclusión destacan: sibilancias previas en seis ensayos [6],[10],[11],[12],[13],[14], prematuridad en cuatro ensayos [4],[8],[10],[12], inmunodeficiencia en cinco ensayos [4],[5],[8],[11],[12], uso previo de corticoides sistémicos en cinco ensayos [4],[5],[6],[12],[14], y ventilación asistida en cinco ensayos [5],[7],[8],[11],[12]. Todos los ensayos excluyeron pacientes con enfermedad crónica respiratoria o cardíaca.

Siete de los ensayos se realizaron con pacientes hospitalizados [4],[6],[8],[9],[10],[11],[14]. Los cuatro restantes se realizaron en contexto ambulatorio [5],[7],[12],[13].

Tres ensayos fueron multicéntricos [4],[5],[6].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Siete ensayos compararon corticoides inhalatorios con placebo [4],[6],[7],[10],[11],[12],[14]. Los cuatro restantes los compararon con no tratamiento [5],[8],[9],[13].

En particular, siete ensayos utilizaron budesonida [4],[7],[8],[9],[10],[11],[13], dos utilizaron beclometasona [5],[6], uno utilizó fluticasona [12] y uno utilizó dexametasona [14].

En seis ensayos el corticoide se dispensó vía inhalador de dosis medida [5],[6],[7],[8],[12],[13]. En los cinco restantes, se nebulizó [4],[9],[10],[11],[14].

Respecto de la duración, en dos ensayos fue menor a 21 días [4],[8],  en dos fue de hasta ocho semanas [7],[11], en cuatro fue de tres meses [5],[6],[12],[13] y en dos ensayos fue de cuatro meses [9],[10]. En un ensayo no se reportó la duración exacta [14].

Qué tipo de desenlaces midieron

Las revisiones sistemáticas reportaron los siguientes desenlaces: recurrencia de sibilancias, asma, readmisión hospitalaria, necesidad de terapia broncodilatadora, duración de oxigenoterapia, necesidad de oxigenoterapia nocturna, frecuencia de síntomas y efectos adversos.

El seguimiento fue de tres meses en un ensayo [14], seis meses en un ensayo [11], un año en seis ensayos [4],[5],[6],[7],[9],[12], dos años en dos ensayos [8],[13] y tres años en un ensayo [10].

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• La evidencia presentada en este resumen se aplica a pacientes menores de 24 meses que cursan con bronquiolitis en el contexto hospitalario o ambulatorio.
• Si bien predomina el virus respiratorio sincicial, es razonable extrapolar sus resultados a bronquiolitis con una etiología viral diferente.
• No se aplica a pacientes que presentan patologías cardíacas o respiratorias crónicas, debido a la exclusión directa de estos pacientes en todos los ensayos incluidos.

• Se escogieron los desenlaces de recurrencia de sibilancias o asma, readmisión hospitalaria y efectos adversos, pues se consideraron desenlaces críticos para la toma de decisión. Esta selección se basa en la opinión de los autores.
• Se consideró inicialmente incluir la mortalidad dentro de los desenlaces, sin embargo, ésta no fue reportada. Considerando la ausencia de efecto en los otros desenlaces, no existe razón para esperar un efecto sobre ella.

• El presente resumen revela que no existe beneficio con el uso de corticoides inhalatorios.
• Respecto de los efectos adversos, sólo se logró analizar el desenlace de candidiasis oral a partir de un ensayo [12].
• Se identificó una revisión sistemática sobre uso de corticoides inhalatorios en asma que no logró identificar diferencias significativas en la densidad mineral ósea, el crecimiento o los niveles de cortisol [15]. Estos hallazgos no son completamente aplicables al análisis del presente resumen, dado que incluye pacientes mayores de 2 años, con asma y con una duración de tratamiento mayor de 2 años.

• Si bien el costo de los corticoides inhalatorios no es elevado, si consideramos la ausencia de beneficios, no corresponde a una medida costoefectiva.

• Considerando que no se encontró un efecto sobre la recurrencia de sibilancias o asma o la tasa de readmisión hospitalaria por el uso de corticoides inhalatorios, la mayoría de los pacientes y tratantes debiera mostrarse en contra de su uso.
• Lo anterior es aún más probable considerando los posibles efectos adversos, la duración y el costo estimado del tratamiento, y la dificultad asociada a la administración del medicamento vía aerocámara o nebulización.

• El presente resumen presenta conclusiones concordantes con las revisiones sistemáticas incluidas.
• La guía de la Academia Americana de Pediatría sobre diagnóstico, manejo y prevención de bronquiolitis no revisa en particular el uso de corticoides inhalatorios [16].
• En la guía del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) de Reino Unido existe una recomendación específica en contra del uso de corticoides inhalatorios en bronquiolitis [17].

• Dada la certeza de la evidencia, la probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es baja.
• Durante la realización de este resumen se identificaron dos revisiones sistemáticas adicionales sobre el uso de corticoides en bronquiolitis [18],[19]. Éstas no fueron incluidas, ya que no diferencian en su análisis la vía inhalatoria de vías sistémicas (oral, intravenosa o intramuscular). En relación a estas revisiones, se encontraron sólo dos ensayos aleatorizados adicionales que no fueron incluidos en el presente resumen [20],[21]. Las revisiones sistemáticas analizadas en este resumen no incluyeron estos ensayos pues la duración de la intervención fue menor que la establecida por sus criterios de inclusión.
• No identificamos estudios en curso en el International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud sobre uso de corticoides inhalatorios en bronquiolitis.
• En PROSPERO International prospective register of systematic reviews se identificó una revisión sistemática en curso que incluye el uso de corticoides inhalatorios en bronquiolitis [22].