Resúmenes Epistemonikos
← vista completaPublicado el 12 de septiembre de 2018 | http://doi.org/10.5867/medwave.2018.05.7241
¿Es efectivo el tratamiento con células madre en la enfermedad de Parkinson?
Is treatment with stem cells effective in Parkinson's disease?
Resumen
INTRODUCCIÓN Muchos pacientes con enfermedad de Parkinson tienen una respuesta limitada con el tratamiento farmacológico convencional. Se ha postulado el uso de células madre como una alternativa, aunque su efectividad sigue siendo un tema de controversia.
MÉTODOS Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES Identificamos dos revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron 21 estudios primarios, de los cuales tres corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que no está claro si las células madre podrían tener algún efecto sobre la sintomatología de la enfermedad de Parkinson porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.
Problema
La enfermedad de Parkinson es una condición progresiva y degenerativa caracterizada por la destrucción de neuronas dopaminérgicas localizadas en la sustancia nigra, específicamente en la vía nigroestriatal, lo cual lleva a una disminución progresiva de los niveles de dopamina. No obstante, en la enfermedad de Parkinson también se produce pérdida de otros grupos neuronales (serotoninérgicos, noradrenérgicos, etc) lo que afecta los niveles de otros neurotransmisores a medida que la enfermedad progresa. Lo anterior determina que con el avance de la enfermedad de Parkinson se produzca un descenso en el número de neuronas dopaminérgicas y no dopaminérgicas funcionales, resultando en una disminución de los beneficios terapéuticos [1].
El tratamiento farmacológico ha logrado grandes avances en la enfermedad de Parkinson, siendo principalmente la levodopa la droga más utilizada para controlar los síntomas de esta enfermedad. A pesar de esto, muchos pacientes siguen sintomáticos, incluso con complicaciones significativas secundarias al tratamiento como discinesias, acinesia y el deterioro de fin de dosis, por ejemplo. Por otro lado la enfermedad de Parkinson es progresiva y presenta otras manifestaciones adicionales como el deterioro cognitivo, que implica un desafío para el tratante [2].
Frente a este problema, se están investigando nuevas alternativas de tratamiento como el uso de factores neuroprotectores y el implante de células madre, cuyo potencial terapéutico podría ser de gran utilidad.
Las células madre están definidas como células precursoras que tienen la capacidad de autorrenovarse y generar múltiples tipos celulares maduros. Es necesario distinguir las células madre embrionarias de las adultas. Las primeras resultan del aislamiento y cultivo de células del blastocisto, que se forma 5 días después de la fertilización. Dentro de éstas, las células pluripotenciales pueden producir todos los tipos celulares del organismo adulto, lo cual les otorga una ventaja sobre las del adulto. Las células madre adultas o somáticas se mantienen quiescentes con capacidad de autorrenovación y de diferenciación limitadas. Se han aislado numerosos tipos de células precursoras desde tejidos adultos, llevando al concepto que todos los tejidos tienen su propio compartimento de células madres, responsables de repletar las células que mueren dentro de un órgano. Las células mesenquimáticas, por ejemplo, son de origen estromal y pueden ser aisladas virtualmente de cualquier tejido del organismo. El potencial más obvio de las células madre adultas es utilizarlas para restaurar o reemplazar tejidos que han sido dañados por enfermedades o heridas y evitar el problema ético que significa usar células derivadas de embrión, sin embargo el verdadero potencial terapéutico para tejidos no hematológicos sigue siendo motivo de investigación [3].
El trasplante de células madre constituye una alternativa novedosa en la enfermedad de Parkinson. Mediante su injerto en las regiones afectadas, busca desarrollar nuevas sinapsis y restaurar los niveles de dopamina en la vía nigroestriada. Sin embargo, la técnica requiere de neurocirugía estereotáctica para injertarlas directamente en las zonas requeridas, lo que no está exento de riesgos, por lo que aún existe controversia sobre el rol de esta intervención en la enfermedad de Parkinson.
Métodos
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
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Mensajes clave
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Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta
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Cuál es la evidencia |
Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[4], que incluyeron 21 estudios primarios [5],[6],[7],[8],[9], |
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios* |
Ambos ensayos incluyeron pacientes con enfermedad de Parkinson con al menos dos de los siguientes síntomas: bradicinesia, rigidez, temblor en reposo y estabilidad en su medicación. El rango de edad fue de 34 a 75 años. Un ensayo incluyó a pacientes con enfermedad de Parkinson por más de 7 años (duración promedio de 14 años) [5], mientras que el otros ensayo incluyó a pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada, sin mencionar la duración de su enfermedad [7]. Ambos ensayos excluyeron a pacientes con neurocirugía previa o antecedente de enfermedad psiquiátrica. Un ensayo [5] excluyó a pacientes con puntaje de minimental (MMSE) menor a 24, alucinaciones con levodopa, epilepsia o accidente cerebrovascular, mientras que otro ensayo [7] excluyó el parkinsonismo atípico. |
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios* |
Todos los ensayos utilizaron como intervención el injerto de células de tejido mesencefálico de origen embrionario mediante cirugía estereotáctica. Todos los ensayos compararon contra placebo, que consistió en una cirugía simulada sin injerto de células fetales. Ningún ensayo reportó la dosis de levodopa administrada en caso de ser necesaria. |
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Qué tipo de desenlaces midieron |
Todos los ensayos evaluaron:
Un ensayo [5] reportó desenlaces al primer año luego de la cirugía mientras que el segundo [7] los reportó a los dos años luego del procedimiento. |
* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.
Cuál es la evidencia
Resumen de los resultados
La información sobre los efectos del trasplante de células madre en pacientes con enfermedad de Parkinson está basada en dos ensayos aleatorizados [5],[7] que incluyeron a 74 pacientes en total.
Ninguna de las revisiones sistemáticas presentó metanálisis ni información que permitiera el reanálisis de los ensayos, por lo que la información presentada a continuación corresponde a una síntesis narrativa de la información obtenida desde las revisiones.
El resumen de los resultados es el siguiente:
- No está claro si el uso de células madres podría tener algún efecto sobre la severidad de la enfermedad de Parkinson porque la certeza de la evidencia es muy baja.
- No está claro si el uso de células madre podría tener algún efecto en reducir la necesidad de levodopa u otro tratamiento porque la certeza de la evidencia es muy baja.
- No está claro si el uso de células madre podría tener efectos adversos porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Otras consideraciones para la toma de decisión
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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| Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
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| Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia |
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| Consideraciones de recursos |
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| Qué piensan los pacientes y sus tratantes |
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| Factibilidad |
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| Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Cómo realizamos este resumen
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Células madre para la enfermedad de Parkinson
Notas
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
