Mensajes clave

• El uso de PET-CT en la evaluación de masas residuales post quimioterapia en pacientes con cáncer testicular tipo seminoma podría evitar un porcentaje importante de cirugías innecesarias (certeza de la evidencia es baja).
• El uso de PET-CT podría presentar balances riesgo/beneficio y costo/beneficio favorables en el manejo de pacientes con cáncer testicular tipo seminoma.
• Se requieren revisiones sistemáticas y estudios primarios que evalúen directamente el impacto diagnóstico del test.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos tres revisiones sistemáticas [3], [4], [5] que incluyeron 11 estudios primarios en 13 referencias [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18] de los cuales ninguno corresponde a evaluación de impacto diagnóstico y todos corresponden a exactitud diagnóstica.

Este resumen considera sólo a pacientes con cáncer testicular tipo seminoma. Por lo cual, al analizar las revisiones, se descartó la utilización de una de ellas por no entregar un análisis por separado de seminoma y no seminoma [4] y de otra por su baja cobertura y limitaciones metodológicas [5]. 

Además, fueron excluidos dos estudios en esta revisión [6], [7] por no presentar datos susceptibles de ser incorporados a un metaanálisis.

Así, esta tabla y el resumen en general se basan en nueve estudios primarios [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], utilizando los resultados de exactitud diagnóstica entregados por una de las revisiones [3]. 

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

La edad promedio reportada en cada estudio estuvo entre 29 a 42,5 años. 

Seis estudios incluyeron pacientes con seminoma puro [9], [10], [11], [12], [13], [15], mientras que tres estudios incluyeron pacientes con tumores tipo seminoma y no seminoma [8], [14], [16]. No se pudo obtener el perfil de marcadores tumorales desde la revisión sistemática incluida [3]. 

Un estudio incluyó pacientes post quimioterapia de primera línea [8], el resto incluyó pacientes post quimioterapia de primera línea y/o rescate [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]. Un estudio también incluyó pacientes post radioterapia [13].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

En todos los estudios se utilizó PET con 18F-fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]. En cuatro estudios se realizó FDG/PET-CT [6], [13], [14], [17]. 

El momento de realización varió entre las 4 y 12 semanas post quimioterapia. 

La dosis de 18F-FDG y el tiempo entre inyección y registro de imagen cumplió los protocolos locales de cada centro. 

Todos los estudios compararon contra tomografía computada [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]. 

Los gold standard utilizados fueron: solo seguimiento en un estudio [12], histología obtenida por cirugía en otro [10] y seguimiento o histología en los 7 estudios restantes [8], [9], [11], [13], [14], [15], [16]. 

Qué tipo de desenlaces midieron

Debido a la ausencia de estudios de impacto diagnóstico, se reportaron las propiedades diagnósticas del test, es decir, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y likelihood ratio positivo (LR+) y negativo (LR-) para identificar presencia de tumor viable en masas residuales post quimioterapia.

El rango de seguimiento reportado por los estudios fluctúa entre 12 y 34 meses.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Estos resultados se aplican a pacientes con cáncer testicular tipo seminoma que hayan recibido quimioterapia y presenten una masa residual mayor a 3 cm.
• No se incluyen pacientes con cáncer testicular no seminoma, por lo cual no es posible aplicar estas conclusiones a ese grupo particular. En estos pacientes se considera que el uso de PET-CT es menos útil pues su rendimiento disminuye en la histología teratoma y además la reacción desmoplásica que genera es de menor intensidad, entre otros factores.

• Se realizó una búsqueda sobre el impacto diagnóstico del uso de PET-CT en cáncer testicular seminoma; no obstante, no se encontraron revisiones sistemáticas que respondieran esa pregunta. Debido a esto, se extendió la búsqueda encontrando revisiones sistemáticas sobre la exactitud diagnóstica, las cuales reportaban sensibilidad y especificidad. Además, calculamos likelihood ratio. 
• Reconocemos que estos resultados no son centrados en el paciente, lo cual es muy relevante para la toma de decisiones, pero intentamos mejorar su interpretación reportando las consecuencias clínicas de dichas medidas resumen.

• Debido a la ausencia de estudios de impacto diagnóstico, corresponde evaluar las posibles decisiones clínicas según cada resultado del examen, es decir, qué sucedería en pacientes con verdadero positivo, falso positivo, verdadero negativo y falso negativo. En este sentido, la certeza global de la exactitud del test es alta, pero la certeza del impacto del test (es decir, las consecuencias deducidas según cada resultado) es baja.
• El principal beneficio que puede aportar la intervención es el importante porcentaje de pacientes que podrían evitar la cirugía, pero la certeza de la evidencia es baja.
• Por otro lado, pocos pacientes podrían no ser operados a pesar de tener indicación, pero la certeza de la evidencia es baja. A esto se suman los pocos pacientes que podrían ser operados a pesar de no ser necesario cuando el PET-CT resulta positivo, siendo este último riesgo uno de los principales objetivos que se busca evitar con la intervención.
• De este modo, el balance riesgo/beneficio probablemente favorece el uso de PET-CT dentro de la evaluación de los pacientes con masa residual. 
• Los estudios incluidos no evalúan el desenlace mortalidad como resultado de una estrategia que incluya el uso de PET-CT dentro de un algoritmo de toma de decisión. Este dato podría cambiar la interpretación de la evidencia disponible.

• Si bien la intervención es de alto costo, previene un número importante de cirugías innecesarias asociadas a un costo incluso mayor. De este modo, el balance costo/beneficio parece favorecer la intervención. Sin embargo, es necesario realizar un estudio de análisis económico a nivel local para ajustar con mayor precisión este juicio. 

• La mayoría de los pacientes deberían estar a favor del uso de esta intervención ya que permite un manejo menos invasivo para esta patología de buen pronóstico. Del mismo modo, para los tratantes es atractivo evitar cirugías innecesarias y su morbilidad a largo plazo mediante el uso del PET-CT.

• De acuerdo a lo recomendado por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y la European Association of Urology, las principales guías de práctica clínica, el PET-CT está indicado en aquellos pacientes con seminoma y masa residual mayor a 3 cm y marcadores tumorales negativos posterior al tratamiento con quimioterapia [19], [20]. Esto es concordante con los resultados de las revisiones sistemáticas encontradas.

• Es probable que los resultados de cada desenlace cambien en el futuro, especialmente ante la aparición de revisiones sistemáticas y estudios primarios que evalúen directamente el impacto diagnóstico del test. 
• Se identificó un ensayo en curso en la base de datos de la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que responde a la pregunta clínica en estudio [21]. Por otra parte, no se identifican revisiones sistemáticas en curso en la base de datos PROSPERO.