Mensajes clave

• No está claro si las intervenciones para reducir las consecuencias negativas de las prácticas duales en el sistema de salud son efectivas porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos tres revisiones sistemáticas [1], [3], [4] que incluyeron 23 estudios primarios [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], de los cuales, todos corresponden a estudios observacionales. 

Qué tipo de países incluyeron los estudios*

Los 23 estudios se llevaron a cabo en países de distintos niveles de ingreso, analizando a trabajadores de la salud de tipo médico o a grupos heterogéneos que incluían a todo tipo de profesional de la salud.

Ocho estudios se realizaron en países de alto ingreso [5], [6], [13], [16], [17], [18], [20], [24], siete estudios en países de ingreso medio o bajo [7], [10], [11], [12], [15], [25], [26] y tres estudios en países en ambas categorías [8], [9], [14].

Diecisiete estudios se centraron exclusivamente en médicos [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [13], [14], [16], [17], [19], [20], [24], [25], [26], [27] y tres en cualquier profesional de la salud [12], [18], [15].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los estudios evaluaron políticas regulatorias de carácter nacional con efecto sobre el sector público. 

Tres estudios evaluaron la prohibición total de las prácticas duales [7], [10], [13], cinco restricciones financieras [5], [6], [17], [22], [25], tres restricciones en las licencias de ejercicio profesional [11], [12], [17] y seis la liberalización total (ausencia de regulación) [9], [15], [24], [19], [20], [26].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces, tal como fueron agrupados por las revisiones sistemáticas fueron los siguientes: migración de profesionales al sector privado, calidad de atención y migración de pacientes al sector privado.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• La evidencia identificada proviene de países de diversos niveles de ingreso y organización de su sistema de salud. Por tanto, estos resultados pueden ser aplicables a diferentes realidades de sistemas de salud. 
• Las conclusiones aplican esencialmente a la regulación de prácticas duales en médicos, dado que la información en el conjunto de trabajadores de la salud u otros subgrupos de profesionales es muy escasa. No obstante, no es claro que existan razones a priori para suponer un comportamiento diferente de los trabajadores no médicos ante la regulación de las prácticas duales. Por tanto, en ausencia de evidencia directa, es razonable utilizar la evidencia disponible para informar las decisiones sobre estas regulaciones.

• Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.
• En general, los desenlaces seleccionados coinciden con los utilizados en las principales revisiones sistemáticas analizadas. Resulta relevante subrayar la ausencia de reporte de mediciones relacionadas con los costos para el sistema de salud y para los pacientes.

• La ausencia de regulación de las prácticas duales en países de ingresos medianos y bajos podría disminuir la calidad de atención del sistema público y aumentar la migración de profesionales al sistema privado, aunque la certeza de la evidencia disponible es muy baja.
• No es posible realizar un balance adecuado entre beneficios y riesgos de la regulación de prácticas duales, debido a la incertidumbre asociada.
• Una debilidad extensamente difundida en las revisiones encontradas es la ausencia de una adecuada descripción del comparador adoptado a la hora de reportar efectos de la intervención analizada.

• La práctica dual tiene un efecto negativo en los sistemas de salud pese a lo cual por lo general es escasamente reconocida como problema, lo que genera un bajo nivel de regulación por parte de los países [2].
• No es posible realizar un adecuado balance entre costos y beneficios de las potenciales regulaciones debido a la incertidumbre existente.

• La mayoría de los médicos y profesionales de salud se inclinan en contra de la regulación de las prácticas duales, sobre todo en países de ingresos medianos y bajos donde las diferencias salariales entre sistema público y privado son mayores [1].
• Si bien la mayoría de los países no cuenta con regulación de las prácticas duales debido a las dificultades de implementación, sobre todo de ingresos medianos y bajos, las organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud recomiendan abordar estas prácticas y sus eventuales alternativas de regulación para lograr una óptima política de recursos humanos en salud en pos de garantizar una cobertura suficiente [2]. 

• Dentro de las revisiones sistemáticas analizadas se menciona como elemento común la necesidad de abordar las prácticas duales en los países, pero que es necesario contar con más y mejores estudios respecto a los efecto de las intervenciones para su regulación.
• Por otra parte, en una publicación de del año 2016 [2] en que abordan las prácticas duales, se considera como un factor relevante para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la Organización Mundial de la Salud y lograr la cobertura universal, incluida la protección contra los riesgos financieros y el acceso a servicios básicos de salud de calidad. Esto sería necesario particularmente en países de ingresos medianos y bajos, los cuales se ven más afectados por la problemática, reconociendo la dificultad de implementación para estos países en contextos de instituciones con debilidades para poner en práctica regulaciones efectivas. 
• Se señala también en esta publicación, la falta de evidencia respecto a la efectividad de los mecanismos de regulación, lo cual se condice con lo reportado en las revisiones sistemáticas analizadas. 

• La probabilidad de que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre que entrega la evidencia existente. 
• No se identificaron estudios ni revisiones en curso en PROSPERO ni en la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud.