Mensajes clave

• El uso de acetato de ulipristal aumenta la probabilidad de amenorrea, además aumenta levemente la calidad de vida y el riesgo de reducción del flujo de la menstruación, pero incrementa el riesgo de sufrir efectos adversos en pacientes con miomas uterinos sintomáticos.
• El acetato de ulipristal reduce el tamaño de los miomas; sin embargo, la certeza de la evidencia es baja.
• En cuanto al riesgo de efectos adversos, se recomienda realizar monitoreo de la función hepática antes, durante y después del uso de acetato de ulipristal.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos nueve revisiones sistemáticas [1],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11] que incluyeron diez estudios primarios en 11 referencias [12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22] de los cuales, cinco son ensayos aleatorizados en seis referencias [12],[13],[14],[15],[16],[17].

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos incluyeron pacientes con miomas uterinos, los cuales se definieron como la presencia de al menos un mioma diagnosticado por ecografía [12],[15],[16] o resonancia magnética [13]. Un ensayo no definió la técnica imagenológica para el diagnóstico de miomas uterinos [12].

En estos pacientes, el rango de edad fue de 18 a 50 años [12],[15],[16],[17], sólo un ensayo consideró edades entre 33 a 50 años [13].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos utilizaron ulipristal como intervención y fueron comparados con placebo, en tres ensayos [12],[15],[16] se usó el fármaco en dosis de 5 y 10 miligramos, sólo un ensayo [13] consideró las dosis de 10 y 20 miligramos.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron los siguientes:

• Amenorrea
• Calidad de vida
• Efectos adversos
• Reducción de menstruación
• Tamaño de los miomas

El seguimiento varió entre 12 [15],[16] y 13 semanas [12]. Sólo un ensayo tuvo un seguimiento de 90 y 110 días [13].

• Esta evidencia aplica a mujeres en edad fértil, considerada entre 18 a 50 años, que presenten al menos un mioma uterino sintomático diagnosticado por ecografía o resonancia magnética.
• Se excluyen mujeres postmenopáusicas, que utilicen fármacos como corticoides, progestinas o agentes que alteren la función ovárica o hepática, además de antecedentes de cirugía ginecológica previa o sospecha de patología maligna. 

• La mayoría de los desenlaces seleccionados son considerados críticos para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, coincidiendo en general con los evaluados por las revisiones identificadas.
• El desenlace “tamaño del mioma” fue incluido en la Tabla de resumen de resultados debido a que se trata de un resultado relevante para los expertos clínicos, aún cuando se trata de un desenlace sustituto, debido a que la reducción del tamaño del mioma podría favorecer el enfrentamiento terapéutico, la técnica quirúrgica y reducir las tasas de sangrado intraoperatorio.
• Los autores consideran que existen desenlaces relevantes para la toma de decisiones como la hepatotoxicidad y tasa de embarazo, los cuales no fueron medidos por las revisiones sistemáticas.

• La relación riesgo/beneficio del acetato de ulipristal es positiva en cuanto a la mejoría clínica. Presenta un alto nivel de certeza de la evidencia en cuanto a la reducción de la menstruación y amenorrea, además de mejorar la calidad de vida, pese a presentar un leve aumento en los efectos adversos.
• Por otra parte, en cuanto a la reducción del tamaño de los miomas, consideramos que es relevante, ya que podría facilitar la cirugía. Sin embargo, no es posible realizar un adecuado balance de riesgos y beneficios del uso de ulipristal en este desenlace, debido a que la certeza de la evidencia es baja. 
• No se reportó información respecto a tasa de embarazo y hepatotoxicidad posterior al uso de ulipristal, los cuales consideramos que son desenlaces relevantes al momento de la utilización de este fármaco. Este balance podría no ser del todo favorable en relación a estos aspectos.

• Ninguno de los estudios incluidos realizó un análisis de recursos. Por su parte, el acetato de ulipristal tiene un costo económico elevado, no obstante entrega beneficios en cuanto al alivio sintomático manifestándose como disminución del sangrado menstrual, mejorando así la calidad de vida. A pesar de esto, éste no está libre de efectos adversos, se debe evaluar su costoefectividad dirigidamente en cada paciente.
• El costo económico del acetato de ulipristal ronda los 200 a 600 dólares americanos al mes, para un tratamiento que varía entre los 3 y los 6 meses, y la miomectomía va a desde 1400 a 2300 dólares americanos según instituciones privadas de salud ajustada a código del Fondo Nacional de Salud de Chile [23]. Sin embargo, estos precios pueden variar significativamente según el centro médico.

• Dentro de los tratamientos médicos el acetato de ulipristal es aceptado entre los tratantes como alternativa a la cirugía para el manejo de los síntomas producidos por los miomas uterinos, frente al fracaso de otros tratamientos médicos de primera línea como anticonceptivos y antiinflamatorios no esteroideos.
• Respecto a la opinión de las pacientes estas plantean que, si bien este tratamiento disminuye el sangrado, podrían eventualmente rechazarlo por la hepatoxicidad y su alto costo económico.

• Las conclusiones de este resumen son concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas. 
• Las guías NICE (National Institute for Health Care and Excellence) [24] indican el acetato de ulipristal 5 miligramos como una opción de tratamiento para mujeres con miomas sintomáticos con un diámetro de 3 centímetros o superior, además de ser uno de los principales tratamientos para el manejo del sangrado menstrual abundante.
• La FDA (Food and Drug Administration) [25] inicialmente rechazó el uso de acetato de ulipristal como tratamiento para los miomas uterinos por su hepatotoxicidad, por lo que el Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) [26] inició una investigación y finalmente se concluyó que el acetato de ulipristal pudo haber contribuido a la aparición de algunos casos de lesión hepática grave. En consecuencia, se generaron nuevas medidas como la monitorización de la función hepática y la contraindicación en mujeres con trastorno hepático subyacente.
• La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) [27] refiere que el acetato de ulipristal 5 milígramos tiene un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable, es el único indicado para el tratamiento intermitente repetido de los miomas uterinos. Además, indican que es útil para mujeres en edad fértil que quieren conservar su útero, preservar la fertilidad, mejorar su calidad de vida, lograr embarazo y retrasar o evitar la cirugía. También, el medicamento ha demostrado que controla y reduce rápidamente el sangrado uterino y el volumen de los miomas, mejorando el dolor y la calidad de vida de las mujeres con esta patología.

• Dada la certeza de la evidencia, la probabilidad de que una futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es baja en relación al aumento de amenorrea, reducción de menstruación, calidad de vida y eventos adversos. Sin embargo, aún existe incertidumbre en relación a otros desenlaces relevantes.
• En PROSPERO International Prospective Register of Systematic Reviews se identificó tres revisiones sistemáticas en curso que incluye el uso de ulipristal para el tratamiento de miomas uterinos [28],[29],[30].
• En International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud identificamos dos estudios en curso sobre el uso de ulipristal en miomas uterinos [31],[32].