Mensajes clave

• El uso de antipsicóticos atípicos en pacientes hospitalizados probablemente aumenta el riesgo de mortalidad en comparación con el placebo.
• El uso de antipsicóticos atípicos probablemente resulta en poca o nula diferencia con respecto a la severidad del delirium en comparación con el placebo.
• El uso de antipsicóticos atípicos podría disminuir la tasa de respuesta clínica asociado a disminuir el riesgo de efectos adversos (certeza de la evidencia bajo).

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Identificamos 13 revisiones sistemáticas [2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14] que incluyeron tres ensayos primarios en cuatro referencias [15],[16],[17],[18] los cuales todos corresponden a ensayos aleatorizados.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos [15],[16],[17] incluyeron pacientes adultos hospitalizados mayores de 65 años con diagnóstico de delirium por distintos criterios (DSM IV [15],[16], MDAS [15] y NuDESC [15]). Del total de 464 pacientes de los tres ensayos, 285 eran hombres entre 64 a 92 años, mientras 179 eran mujeres dentro del mismo rango de edad. Fueron tratados con antipsicóticos 330 pacientes, de los cuales 204 eran hombres y 126 eran mujeres. De los 177 tratados con antipsicóticos atípicos 108 eran hombres y 69 mujeres. Los pacientes tratados con antipsicóticos típicos, 96 fueron hombres y 57 mujeres. Recibieron placebo 134 pacientes, de los cuales 81 eran hombres y 53 mujeres. Un trabajo incluyó pacientes paliativos con enfermedades terminales no en estado crítico [15].

Se excluyeron trabajos que incorporaron pacientes en unidad de paciente crítico, hospitalizados por patologías quirúrgicas y pacientes en estado terminal, ya que sus resultados no eran comparables a los pacientes hospitalizados y se escapan de los objetivos de este trabajo.

También fueron excluidos pacientes con alteraciones de deglución, pacientes con delirium por deprivación de sustancias, alteraciones cognitivas preexistentes o enfermedades mentales, antecedentes de síndrome neuroléptico maligno y de uso de ansiolíticos [15].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Se incluyeron 464 pacientes en tres ensayos [15],[16],[17], de los cuales 330 fueron medicados con antipsicóticos. Solo 177 de ellos fueron tratados con antipsicóticos atípicos, 82 pacientes con risperidona [15], 21 pacientes con quetiapina [16] y 74 con olanzapina [17]. Fueron tratados con antipsicóticos típicos, haloperidol [15],[17], 153 pacientes que no fueron contabilizados en este trabajo para sacar conclusiones. Del total de pacientes, 134 fueron asignados a placebo.

Tres ensayos evaluaron el uso de antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona y quetiapina) comparado contra placebo [15],[16],[17].

En un ensayo se utilizó la quetiapina con dosis de 25 miligramos al día con un máximo de 175 miligramos al día, según respuesta clínica en 10 días de tratamiento [16]. Otro ensayo administró olanzapina de 2,5 miligramos al día con un máximo de 20 miligramos al día según escala CGI-SI en siete días de tratamiento [17]. Finalmente, otro ensayo utilizó risperidona que se usaron en dosis de 0,5 miligramos al día con dosis máxima de 4 miligramos al día, según respuesta de acuerdo con la escala NuDESC en tres días de tratamiento [15]. Todos los tratamientos fueron administrados vía oral.

Todos los pacientes control recibieron tratamiento estándar no farmacológico de base, asociado a placebo.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces en relación con el uso de antipsicóticos atípicos, los cuales fueron los siguientes:

• Mortalidad
• Duración del delirium
• Días de hospitalización
• Severidad del delirium (escala DRS-R-98)
• Efectos adversos
• Tasa de respuesta
• Síntomas neurológicos

El seguimiento promedio de los ensayos fue de 13 días con un rango que fluctúa entre tres y 30 días.

• Las conclusiones de este artículo se aplican a pacientes adultos hospitalizados en sala de baja complejidad con diagnóstico de delirium.
• Es razonable extrapolar esta evidencia a pacientes con tratamiento paliativo, pero que no se encuentran en estado crítico o grave. Se debe tener cautela con este grupo de pacientes ya que su estado puede influir de manera relevante al estado mental y generar una respuesta incierta frente al tratamiento. 
• La evidencia presentada en este resumen no es extrapolable a pacientes en unidades de paciente crítico, dado que en estas circunstancias el estado mental puede verse afectado por muchas causas. La complejidad de estos pacientes es alta y requerirán de ese mismo modo otro tipo de tratamientos. Por esta misma razón, se excluyen pacientes en estado crítico o terminal. Por último, se excluyen pacientes quirúrgicos ya que tienen mucha variabilidad en outcomes por lo que pueden tener alto riesgo de sesgo.

• Los desenlaces seleccionados son los que se consideran críticos para la toma de decisiones sobre el uso o no de antipsicóticos atípicos para el manejo del delirium en pacientes hospitalizados según el criterio de los autores de este resumen.
• Estos desenlaces concuerdan parcialmente con los presentados por las revisiones identificadas ya que los desenlaces tasa de respuesta, días hospitalización, duración del delirium y efectos adversos graves no neurológicos; fueron considerados relevantes. Sin embargo, estos no fueron medidos por las revisiones sistemáticas.

• La evidencia presentada no muestra beneficios en cuanto a mortalidad ni la severidad del delirium.
• Por otro lado, dado que la certeza de la evidencia para los desenlaces tasa de respuesta y efectos adversos neurológicos es baja, no es posible realizar un correcto análisis del balance daño/beneficio.

• El tratamiento convencional no farmacológico del delirium significa un bajo costo debido a que consta principalmente de medidas ambientales que pueden ser aplicadas en cualquier centro de salud y resultan ser altamente costo efectivas. El tratamiento farmacológico con antipsicóticos atípicos no suponen una gran diferencia ya que suelen ser de bajo costo. 
• Por otro lado, un aspecto a considerar en los recursos son los días de hospitalización asociados. Por lo que se requieren más estudios que evalúen este desenlace. 
• Es razonable llevar a cabo una evaluación económica formal en los escenarios en los que se esté considerando incorporar esta intervención.

• Considerando los resultados expuestos en este resumen, podría haber variabilidad en la toma de decisiones debido a la baja evidencia y desenlaces discordantes. Actualmente, la opinión de los médicos es controvertida en cuanto al uso de antipsicóticos atípicos. Por un lado, existe la creencia de que los antipsicóticos son fármacos necesarios para el tratamiento del delirium y muchos profesionales los consideran esenciales para el manejo en pacientes agitados; mientras que otros solo los consideran como terapia de rescate cuando el tratamiento convencional no es suficiente. En estos casos se prefiere básicamente el manejo ambiental y medidas no farmacológicas sobre el uso de estas drogas, ya que logran estabilizar de forma más rápida evitando el daño del paciente y de terceros con menor incidencia de efectos adversos. 

• Las conclusiones de este resumen, en su mayoría, no concuerdan con las expuestas por las revisiones sistemáticas. Esto se explica principalmente porque las revisiones realizan conclusiones incluyendo el uso de antipsicóticos típicos.
• En la literatura no se recomienda el uso de antipsicóticos (tanto típicos como atípicos) para el manejo de primera línea del delirium, sino que se prefiere el manejo ambiental. Los antipsicóticos, tanto típicos como atípicos, no son el pilar del tratamiento del delirium. Este se basa en el manejo ambiental y corrección de factores desencadenantes, reservándose su uso sólo ante agitación psicomotora severa que ponga en riesgo la integridad del paciente o de un tercero. No obstante, como primera línea de tratamiento farmacológico, se utilizan los antipsicóticos típicos, principalmente el haloperidol. Los antipsicóticos atípicos son tratamiento de segunda línea, pero aún faltan estudios para evaluar el efecto de estos contra placebo [19].

• La probabilidad de que las conclusiones presentadas en cuanto al desenlace de mortalidad y severidad del delirium cambien en el futuro son moderadas, ya que si bien son los desenlaces que presentan mayor nivel de evidencia (dado los pocos ensayos que tocan este tema y el poco nivel de evidencia), es altamente probable que estas conclusiones cambian a medida que se hagan más trabajos y de mejor calidad.
• En cuanto a la tasa de respuesta y efectos adversos neurológicos, la probabilidad de que cambie la información en el futuro es alta, debido a la incertidumbre existente por la escasa cantidad de ensayos clínicos realizados en relación a este tema. 
• No encontramos ensayos publicados sobre este tema que no estuviesen incluidos en las revisiones identificadas, ni estudios en curso que evalúen esta pregunta en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.