Mensajes clave

• No es posible establecer con claridad si la vortioxetina aumenta la respuesta a tratamiento o si disminuye los síntomas ansiosos, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
• Vortioxetina podría aumentar los efectos adversos (náuseas) (certeza de la evidencia baja).

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos siete revisiones sistemáticas [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11] que en total incluyeron cinco estudios primarios reportados en siete referencias [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], los cuales todos corresponden a ensayos aleatorizados.

Uno de los ensayos [18] fue excluido dado que analizó la efectividad de la vortioxetina en trastorno de ansiedad generalizada a largo plazo (i.e., prevención de recaída), mediante la inclusión de pacientes que ya habían sido tratados con vortioxetina, en una etapa open-label, durante 20 semanas previo al momento de la aleatorización.  

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos [12], [13], [14], [15] incluyeron a pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada, según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision (DSM-IV-TR), sin tratamiento actual. Cabe señalar, que uno de los ensayos [13] delimitó la edad de inclusión hasta los 65 años. 

Todos los ensayos [12], [13], [14], [15] incluyeron pacientes con un puntaje mayor o igual a 20 en la Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A), y con un puntaje mayor o igual a 2 en los dos primeros ítems de la escala (i.e., ánimo ansioso y tensión) .Todos los ensayos incluyeron pacientes con un puntaje total menor o igual a 16 en la Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale [12], [13], [14], [15].

En todos los ensayos [12], [13], [14], [15] se excluyeron aquellos pacientes que padecían de otras comorbilidades psiquiátricas y/u otras condiciones médicas severas; pacientes con historia reciente de abuso de sustancias o ideación suicida y pacientes que hayan tenido una respuesta fallida ante algún tratamiento previo basado en inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, correctamente empleado (i.e., tiempo y dosis adecuadas) para el episodio ansioso actual.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

En todos los ensayos [12], [13], [14], [15] se comparó el uso de vortioxetina oral una vez al día contra placebo. 

Dos ensayos [13], [14], evaluaron la utilización de vortioxetina 5 mg; un ensayo evaluó la utilización de vortioxetina 2,5 mg, 5 mg y 10 mg [15]; y un ensayo [12], vortioxetina 2,5 mg y 10 mg.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

• Respuesta a tratamiento (definida como una reducción mayor o igual al 50% del puntaje total obtenido en la Hamilton Anxiety Rating Scale inicialmente).
• Remisión (definida como un puntaje total menor o igual a 7 obtenido en la Hamilton Anxiety Rating Scale al final del seguimiento).
• Síntomas ansiosos (definido como el cambio del puntaje total obtenido inicialmente en la Hamilton Anxiety Rating Scale al final del seguimiento).
• Efectos adversos (náuseas*).

El seguimiento de todos los ensayos fue de ocho semanas [12], [13], [14], [15].

* Se consideró «náuseas» para el desenlace «efectos adversos» debido a que los datos fueron insuficientes para el recuento total de efectos adversos.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Los hallazgos de este resumen se aplican a pacientes adultos que cursan con trastorno de ansiedad generalizada y que no hayan recibido un tratamiento previo para el episodio ansioso actual.
• La evidencia presentada no aplica a pacientes con comorbilidades psiquiátricas (e.g., trastornos psicóticos, trastorno afectivo bipolar, entre otros), cuadros médicos graves (e.g., trastornos neurológicos severos, entre otros), con riesgo suicida considerable (i.e, ideación o intento suicida) o con historia de abuso de sustancias.

• Según el juicio de los autores, este resumen abarca desenlaces críticos para la toma de decisiones en salud (tales como la respuesta a tratamiento o cambios en la sintomatología ansiosa), lo que es reafirmado por dos reportes [19], [20] incluídos en la plataforma Core Outcome Measures in Effectiveness Trials initiative (COMET). No obstante, según los mismos estudios [19], [20], se hacen necesarias nuevas exploraciones que consideren efectos adversos clínicamente relevantes (tales como la disfunción sexual o el aumento de la masa corporal), y el funcionamiento social y/u ocupacional de los pacientes.

• No es posible hacer un adecuado balance riesgo/beneficio debido a la incertidumbre existente en relación a la disminución de síntomas ansiosos y al aumento de los efectos adversos asociados a vortioxetina. En efecto, la evidencia en torno a los efectos adversos asociados a vortioxetina es controvertida.
• Entre los efectos adversos más frecuentemente informados por los ensayos aleatorizados incluidos en este resumen, se hallan: náuseas, boca seca, diarrea, constipación, anorexia, cefalea, mareos, somnolencia, vómitos, entre otros.

• Ninguno de los estudios incluidos realizó un análisis de costo-efectividad. No obstante, la vortioxetina, en comparación a los antidepresivos de primera línea para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en adultos, es un fármaco de costo elevado, por lo que su uso implicaría un gasto de recursos considerable. 
• Sin embargo, la implementación de esta alternativa carece de respaldo mientras no se tenga mayor certeza de la evidencia de su efectividad y aceptabilidad.

• Enfrentados a la evidencia disponible, se espera encontrar variabilidad en la decisión de los distintos pacientes y tratantes. Si bien podría existir una disminución del dolor y existen guías clínicas que recomiendan su uso, la evidencia actual que favorece su uso es escasa.
• En relación a la opinión de los pacientes, un estudio [29] evaluó el uso de órtesis de rodilla en pacientes con artrosis a lo largo del tiempo. A los dos años, el 25% utilizaba la órtesis de rodilla regularmente. No se encontró ningún factor clínico ni radiográfico que se asociará a su uso o suspensión. Los pacientes que informaron una mejoría sustancial en el rango de caminata cómoda y menos dificultades con el aparato ortopédico, como la irritación de la piel o las dificultades para usar el aparato ortopédico con la ropa, tenían más probabilidades de seguir utilizándolo.
• Respecto a la opinión de los tratantes, un estudio [30] que encuestó a médicos generales franceses en el 2005, mostró que solo el 10,5% de ellos suele prescribir órtesis de rodilla para pacientes con artrosis. 

• Detectamos algunas discrepancias en las conclusiones de las revisiones sistemáticas identificadas en nuestra búsqueda [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], pese a incluir los mismos estudios primarios. Esto podría estar explicado por la existencia de errores metodológicos en la confección de dichas revisiones, presuntamente en la extracción de datos. En esta línea, se hacen necesarias nuevas revisiones sistemáticas correctamente elaboradas, además de nuevos ensayos aleatorizados que comparen la intervención contra la primera línea de tratamiento.
• Las guías de práctica clínica canadienses [3] sugieren la vortioxetina como una alternativa de segunda línea para el tratamiento psicofarmacológico del trastorno de ansiedad generalizada en adultos. Mientras que en la guía alemana [22] y la del National Institute for Health and Care Excellence [23] no se recomienda su uso.

• Es altamente probable que la información entregada por este resumen cambie con futuros ensayos, debido a los niveles de certeza de la evidencia existente.
• No encontramos revisiones sistemáticas o ensayos aleatorizados en curso en PROSPERO ni en ClinicalTrials.gov, respectivamente.