Mensajes clave

• La adición de ejercicio aeróbico a la monoterapia farmacológica para pacientes con depresión podría disminuir levemente la severidad de los síntomas de depresión (certeza de la evidencia baja).
• La adición de ejercicio aeróbico a la monoterapia farmacológica para pacientes con depresión, podría resultar en poca o nula diferencia en la calidad de vida reportada por los pacientes (certeza de la evidencia baja).
• El desenlace efectos adversos severos no fue medido o reportado por la evidencia analizada

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos 20 revisiones sistemáticas [10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29] que incluyeron 14 estudios primarios en 18 referencias [30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47], de los cuales, ocho son ensayos aleatorizados en 12 referencias [34],[35],[36],[37],[38],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Cinco ensayos incorporaron pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV [36],[37],[38],[44],[47]. Un ensayo utilizó los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10° edición para depresión [36], un ensayo incluyó a paciente con un puntaje igual o superior a 18 en escala de depresión de Hamilton 17 ítems [46].

Un ensayo incluyó pacientes hospitalizados con depresión severa [38], y dos ensayos integraron pacientes resistentes a tratamiento [37],[44]. Un ensayo analizó a pacientes con depresión leve a moderada [35]. En un ensayo, al extraer información directamente del estudio primario, incorpora a pacientes con depresión moderada [36]. Los tres ensayos restantes no reportan nivel de severidad como criterio diagnóstico [36],[46],[47].

Tres ensayos integraron solo pacientes del sexo femenino [36],[37],[47], mientras que los otros cuatro ensayos incluyeron pacientes de ambos sexos. [35],[38],[44],[47].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

En cuanto a la estrategia de comparación, todos los ensayos evaluaron la adición del ejercicio aeróbico a fármacos. Tres ensayos evaluaron ejercicio aeróbico más fármaco antidepresivo contra monoterapia con fármacos antidepresivos de diferentes familias farmacológicas [37],[38],[44]. Dos ensayos compararon contra un antidepresivo específico (sertralina) [35],[46]. Se extrae información del estudio primario para dos ensayos que compararon contra tratamiento estándar, donde el 100% de los participantes estaban con terapia antidepresiva de cualquier tipo. Un ensayo señala que el antidepresivo inhibidor de recaptación de serotonina usado más frecuentemente fue fluoxetina (66,7%), seguido de escitalopram (22,2%) [35]. Un ensayo informa que en el grupo control e intervención los pacientes utilizaban inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina y paroxetina) e inhibidores no selectivos de monoaminas (imipramina, amitriptilina, clomipramina) en igual proporción [47].

En cuanto a la fidelidad de la intervención, en cinco ensayos el ejercicio aeróbico fue realizado de manera supervisada [35],[36],[37],[38],[47], y en un ensayo solo una sesión semanal era supervisada [44]. Se extrae información de estudio primario para un ensayo, donde el ejercicio era supervisado [46].

En cuanto a la estrategia de entrega de la intervención, tres ensayos realizaron sesiones de ejercicio aeróbico de manera grupal [35][37][46]. Mientras que en los otros cuatro ensayos, se llevaron a cabo de manera individual [36],[38],[44],[47].

En cuanto a la posología o frecuencia de administración, cuatro ensayos tenían sesiones de ejercicio aeróbico con una frecuencia de tres veces por semana [35],[36],[38],[47]. Dos ensayos tenían una frecuencia de dos veces por semana [37],[47]. Un ensayo tenía una frecuencia de cinco veces por semana [44].

establece que los pacientes deben completar 16 kilocalorías por kilogramo a la semana [38].

En cuanto a evaluar la respuesta cardiovascular a la intervención, tres ensayos establecieron una frecuencia cardíaca límite durante la actividad física que fueron de 70 a 80%, de 65 a 75% y desde 60% de la frecuencia cardiaca máxima [35],[36],[46], respectivamente. En los cuatro ensayos restantes no se reporta una frecuencia cardíaca límite [37],[38],[44],[47].

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

• Severidad de los síntomas de depresión, medida con: inventario de depresión de Beck, escala de depresión de Hamilton, escala de depresión de Hamilton 17 ítems, impresión cognitiva global y evaluación global del funcionamiento).
• Remisión de enfermedad
• Calidad de vida medida con: escala de calidad de vida de la Organización Mundial de la Salud, Índice de satisfacción vital.
• Función neurocognitiva.
• Cambios en masa corporal medida sobre la base del índice de masa corporal.
• Impacto en autoestima medido con: escala de autoestima de Rosenberg.
• Cambios en la capacidad aeróbica medido con: consumo máximo de oxígeno.
• Discontinuación del tratamiento.

En la realización de este FRISBEE solo se contemplaron y analizaron los primeros cuatro desenlaces mencionados.

• Las conclusiones de este resumen se pueden aplicar a pacientes adultos con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, de severidad leve-moderada y severa en ambiente hospitalario y extrahospitalario.
• Los resultados se podrían extrapolar a pacientes adultos mayores con trastorno depresivo mayor.
• La evidencia anteriormente descrita no puede ser extrapolada a pacientes menores de 18 años, pacientes con otros tipos de trastornos afectivos, ni pacientes con otras comorbilidades que dificulten una adecuada implementación de ejercicio aeróbico.
• La evidencia está limitada a ejercicio aeróbico, por lo cual no puede ser extrapolada a la evaluación de la eficacia de otras modalidades de actividad física como ejercicio anaeróbico, elongación o yoga, entre otros.
• La evidencia está limitada en su aplicación a otras patologías concomitantes en el paciente que cursa con cuadro depresivo, en cuanto a que no se especifican las características biomédicas de las poblaciones intervenidas. Estas comorbilidades podrían ser hipertensión, diabetes, obesidad, artrosis, insuficiencia cardíaca y secuelas de musculoesqueléticas, entre otras. Esto limita la generalización de los resultados, dado que en la población adulta hay una alta frecuencia de patologías metabólicas y cardiovasculares, además de las psiquiátricas, que pueden recibir indicación de realizar actividad física como protección o tratamiento.

• Los desenlaces seleccionados son considerados críticos para la toma de decisión. Esto se basa en la opinión de los autores del resumen y son, en su mayoría, concordantes con las principales revisiones sistemáticas incluidas.
• Sin embargo, es importante destacar que la mayoría de las revisiones sistemáticas no evaluaron eventos adversos serios, capacidad aeróbica o efectos en función neurocognitiva. Además, ninguna evaluó desenlaces referentes otros síntomas asociados a esta patología como aislamiento social, desmotivación o funcionalidad ocupacional.

• Adicionar ejercicio aeróbico a monoterapia farmacológica antidepresiva podría mejorar la severidad de síntomas de depresión y la función neurocognitiva, pero la certeza de la evidencia es baja.
• Por otra parte, el beneficio de combinar ejercicio aeróbico a tratamiento con fármacos con acción antidepresiva podría ser similar a la monoterapia farmacológica, en cuanto a la calidad de vida y la remisión de la enfermedad.
• Considerando lo anterior, no es posible realizar un balance entre riesgos y beneficios debido a la incertidumbre de la evidencia existente.

• Ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas incluye un análisis de costo-efectividad. Sin embargo, con la evidencia descrita es probable que en las intervenciones que no consideren un gran costo como caminar o trotar, sin uso de equipo deportivo o supervisión, el balance costo beneficio se incline hacia la terapia combinada con ejercicio aeróbico. A pesar de esto, debido a la diversidad de modos de realizar el ejercicio aeróbico en cada ensayo, no se puede hacer el balance costo-beneficio de manera global hasta que se obtenga evidencia de mejor calidad que incluya además el riesgo de eventos adversos.

• Enfrentados a la evidencia disponible la mayoría de los tratantes y los pacientes se inclinarían a favor de la intervención combinada. Esto debido a que se plantea una posible mejoría de los síntomas sin agregar mayor costo ni tener que agregar otro fármaco, lo que disminuiría los eventos adversos farmacológicos y mejoraría otros aspectos como la función neurocognitiva.

• Las conclusiones de este resumen concuerdan con la mayoría de las revisiones sistemáticas incluidas en la matriz. La cual evidencia como favorable la adición de ejercicio aeróbico a la monoterapia con fármacos antidepresivos.
• La guía Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE por sus siglas en inglés National Institute for Health and Care Excellence), para depresión en adultos en general promueve indicar ejercicio como posible estrategia terapéutica para síntomas depresivos subumbrales y en depresión leve a moderada, pero no especifica el tipo de ejercicio a indicar. No es considerada como posible adición a la monoterapia con fármacos [48].
• En las guías de la Academia America de Psicología para depresión se indica que hay evidencia insuficiente para recomendar la terapia combinada entre ejercicio, sin especificar el tipo y antidepresivos de segunda generación [49].
• La guía de práctica clínica de Asociación Estadounidense de Ansiedad y Depresión indica que el ejercicio no tiene menor efectividad que el fármaco o psicoterapia, pero si tiene mayor efectividad que el placebo [50].
• Una guía española en cuanto a ejercicio físico, indica que es recomendable para pacientes con depresión incluirlo como hábito de vida saludable. Es imprescindible que el paciente esté motivado y la realización de ejercicio sea aceptada por el paciente, acorde a su condición física y ajustada a sus preferencias individuales. Además, menciona que en depresión moderada-grave la actividad física debe considerarse un complemento del tratamiento con antidepresivos y/o psicoterapia [51].
• La guía de manejo del trastorno depresivo mayor en adultos de la Red Canadiense de Tratamientos para el Estado de Ánimo y la Ansiedad recomienda el ejercicio como primera línea monoterapia para episodios depresivos leves a moderados, y como segunda línea al adicionar al tratamiento en episodios moderados a severos. Sin embargo, señalan que hay una falta de datos a largo plazo y problemas de factibilidad. La guía menciona que no hay evidencia clara sobre la superioridad de ejercicio aeróbico sobre anaeróbico. La administración debe ser al menos 30 minutos de ejercicio supervisado de intensidad moderada al menos tres veces a la semana por un mínimo de nueve semanas para considerarse efectiva [52].
• En la guía clínica de las Garantías Explícitas de Salud de Depresión de Chile, se recomienda indicar un programa estructurado de actividad física para el tratamiento de personas con depresión. Sin embargo, no menciona el tipo de ejercicio o la terapia combinada con fármacos [53].

• Es probable que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen, dado que la certeza de la evidencia es baja para todos los desenlaces.
• No se encontraron ensayos ni revisiones sistemáticas en curso que evalúen la adición de ejercicio aeróbico a la monoterapia con fármacos con efectos antidepresivos para pacientes con trastorno depresivo mayor en las bases de datos de PROSPERO, ni en International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.