Consenso
← vista completaPublicado el 8 de noviembre de 2022 | http://doi.org/10.5867/medwave.2022.10.2649
Obesidad en adultos: guía de práctica clínica adaptada para Chile
Obesity in adults: Clinical practice guideline adapted for Chile
Resumen
Introducción La Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica, junto a otras sociedades científicas, lideró el proceso de adaptación de la guía de práctica clínica de obesidad en adultos para Chile, tomando como base las directrices desarrolladas para Canadá. La guía canadiense buscó, entre sus principales objetivos, proponer cambios en el enfoque del manejo de la obesidad como una enfermedad crónica y para mejorar los desenlaces de salud centrados en los pacientes, en lugar de enfocarse en la pérdida de peso como principal y único objetivo.
Métodos Se convocó a un grupo de 58 profesionales para el desarrollo del proyecto, quienes revisaron y utilizaron el método para el análisis de las recomendaciones originales y desarrollo de recomendaciones . Para la elaboración de nuevas recomendaciones, se llevó a cabo una búsqueda de revisiones sistemáticas en la base de datos Epistemonikos, y se utilizó metodología GRADE y el marco para la evaluación de la evidencia y la descripción de la recomendación.
Resultados Se adoptaron 76 de las 80 recomendaciones de la guía canadiense, se adaptó una recomendación y se desarrollaron 12 preguntas nuevas con sus respectivas recomendaciones.
Conclusiones El proceso de adaptación permitió acortar el tiempo necesario para elaborar una guía de práctica clínica en obesidad del adulto para nuestro país. El cambio en el enfoque hacia una aproximación sin estigma y centrada en la salud y no en el peso, es universal y posible de aplicar en diferentes países y contextos.
Ideas clave
- La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial, progresiva y recidivante, caracterizada por una acumulación anormal o excesiva de grasa corporal disfuncional que perjudica la salud.
- Las personas que viven con obesidad se enfrentan a prejuicios y estigmas que contribuyen a aumentar la morbimortalidad, independientemente del peso o el índice de masa corporal.
- Esta actualización refleja avances sustanciales en la epidemiología, las causas, la fisiopatología, la evaluación, la prevención y el tratamiento de la obesidad, y cambia el enfoque de la terapia hacia la mejora de los resultados de salud centrados en el paciente, en lugar de la pérdida de peso como único objetivo.
- El Sistema de Estadificación de la Obesidad de Edmonton orienta las decisiones clínicas a partir de la evaluación de las personas que viven con obesidad independiente del índice de masa corporal o circunferencia de cintura, y ha demostrado ser un mejor predictor de la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, aún no existen estudios que validen este sistema en la población chilena.
- Esta guía está orientada a los profesionales del área de la salud, en especial de la atención primaria), personas que viven con obesidad, sus familias, y tomadores de decisión vinculados con la gestión y administración de recursos para la atención de la obesidad.
- Asimismo, se centra en la obesidad en adultos y pretende ser un documento actualizado en el manejo inter y multidisciplinario, libre de estigmatización, que incluya tratamientos que, de acuerdo con la evidencia disponible, han demostrado ser efectivos y seguros.
Introducción
La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial compleja, en la cual el exceso de tejido adiposo o la acumulación de tejido adiposo disfuncional tienen consecuencias negativas para la salud, demostradas por su asociación con múltiples enfermedades que aumentan el riesgo de complicaciones médicas a largo plazo. Asimismo, la obesidad lleva a un deterioro de la calidad de vida y a una reducción de la esperanza de vida [1]. Los estudios epidemiológicos la definen mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC: peso dividido por el cuadrado de la altura en metros), que permite estratificar los riesgos para la salud relacionados con la obesidad a nivel poblacional. Operativamente, se diagnostica en pacientes con un índice de masa corporal igual o mayor a 30 kilogramos por metro cuadrado y se subclasifica en clase uno (igual o superior a 30 a 34,9 kilogramos por metro cuadrado), clase dos (igual o mayor a 35 a 39,9 kilogramos por metro cuadrado) y clase tres (igual o superior a 40 kilogramos por metro cuadrado). A nivel poblacional, las complicaciones de salud derivadas del exceso de grasa corporal aumentan a medida que se incrementa el índice de masa corporal [2]. A nivel individual, las complicaciones se producen por una compleja interacción entre el exceso de adiposidad, su ubicación y distribución, y muchos otros factores como los ambientales, genéticos, biológicos y socioeconómicos [3] (Tabla 1).
Durante las últimas tres décadas, la prevalencia de la obesidad ha aumentado de forma constante a nivel mundial [1,2]. En la actualidad, Chile lidera los rankings mundiales de obesidad, presentando una de las prevalencias más altas [4]. Según datos de la última Encuesta Nacional de Salud (2016-2017), la población de mayores de 15 años con obesidad llega a 34,4%, mientras que el sobrepeso alcanza 40%. Por otro lado, la prevalencia de exceso de peso ha aumentado 6% desde la década de 1980 [5], hasta 74,2% según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud [6].
Acorde al aumento sostenido en la prevalencia de la obesidad en nuestro país y sus efectos negativos en la salud, en julio de 2021 se aprobó por unanimidad el Proyecto de Resolución N° 1365, el cual solicita al Presidente de la República “reconocer a la obesidad como una enfermedad crónica cuya prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento, debe recibir cobertura financiera por parte del Estado e Instituciones de Salud Previsional, facilitando el acceso de la población a una adecuada atención de salud (consultas; exámenes; fármacos e insumos; procedimientos quirúrgicos; días cama; y controles)” [7]. La aprobación unánime de esta resolución demuestra el reconocimiento de la obesidad como un importante problema de salud pública que debe recibir un tratamiento efectivo y oportuno. La importancia de la obesidad como problema de salud pública queda demostrada no solamente por su impacto negativo en la salud física y psicológica [8], sino también por el significativo aumento en los costos de la atención de salud [9,10]. Adicionalmente, las personas con obesidad experimentan prejuicios y estigmas generalizados sobre el peso, lo que contribuye (independientemente del peso o el índice de masa corporal) a aumentar la morbilidad y la mortalidad [11].
La obesidad está causada por la compleja interacción de múltiples factores genéticos, metabólicos, conductuales y ambientales, y se cree que estos últimos son la causa principal del considerable aumento de su prevalencia [12,13]. Durante las últimas décadas, se ha logrado una mayor comprensión sobre su compleja etiopatogenia y sus fundamentos biológicos [13]. Respecto de la genética de la obesidad, los estudios de asociación de genoma completo en grandes cohortes epidemiológicas han identificado más de 140 regiones en los genes que influyen en la variación del índice de masa corporal, a su vez, las que poseen asociación significativa con el exceso de peso son las regiones intrónicas del gen FTO [14]. Existe evidencia de la heredabilidad del peso corporal y la conducta alimentaria; estudios con gemelos mono y dicigóticos han demostrado un grado relativamente alto de aquello [15,16].
El cerebro, a su vez, desempeña un papel fundamental en la homeóstasis energética al regular la ingesta de alimentos y el gasto calórico [17]. La disminución de la ingesta de alimentos y el aumento de la actividad física conducen a un balance energético negativo y desencadenan mecanismos metabólicos y neurohormonales de adaptación en cascada [18,19]. Las terapias dirigidas a tratar estas alteraciones de los mecanismos neurohormonales pueden convertirse en herramientas eficaces para el tratamiento de la obesidad a largo plazo [20] (Tabla 2).
Enfoque de la obesidad
Se han propuesto nuevos enfoques para diagnosticar y evaluar a las personas que viven con obesidad en la práctica clínica [3,12,13,21]. Aunque el índice de masa corporal se utiliza ampliamente para evaluar y clasificar la obesidad, no es una herramienta precisa para pesquisar las complicaciones relacionadas con la adiposidad [13]. La circunferencia de cintura se ha asociado de forma independiente con un aumento del riesgo cardiovascular, pero no es un buen predictor del tejido adiposo visceral de forma individual [22]. La integración del índice de masa corporal y de la circunferencia de cintura en la evaluación clínica puede identificar el fenotipo de mayor riesgo de la obesidad mejor que cada uno de estos parámetros por sí solos, en especial en aquellos individuos con un índice de masa corporal más bajo [23,24]. Además de las mediciones del índice de masa corporal y de la circunferencia de cintura, una historia clínica completa que permita identificar las causas de la obesidad, un examen físico adecuado y las pruebas de laboratorio pertinentes ayudarán a identificar a las personas que se beneficiarán de uno u otro tratamiento [25].
En Canadá, por ejemplo, se ha propuesto el Sistema de Estadificación de la Obesidad de Edmonton (EOSS, por sus siglas en inglés Edmonton Obesity Staging System) para orientar las decisiones clínicas a partir de la evaluación de las personas que viven con obesidad independiente del índice de masa corporal [21,26]. Este sistema de estadificación en cinco etapas considera parámetros metabólicos, físicos y psicológicos para determinar el tratamiento óptimo de la obesidad. En estudios poblacionales, ha demostrado ser un mejor predictor de la mortalidad por todas las causas en comparación con las mediciones del índice de masa corporal o de la circunferencia de cintura por sí solas [27,28]. Sin embargo, aún no existen estudios que validen este sistema en la población chilena.
Se reconoce que el tratamiento de la obesidad debe consistir en la mejoría de la salud y el bienestar, y no únicamente en la pérdida de peso corporal [28,29]. Existe múltiple evidencia que demuestra que las pérdidas modestas de peso, entre 3 y 5% del peso total [30,31,32,33], pueden ser suficientes para mejorar los parámetros metabólicos en los pacientes que viven con sobrepeso u obesidad. En un programa piloto de intervención en estilos de vida en adultos con sobrepeso u obesidad y riesgo de diabetes tipo 2, una reducción de peso aproximado de 4% después de cuatro meses de intervención se logró una mejoría significativa en la glicemia de ayunas, insulinemia basal, niveles de colesterolpresión arterial [34]. Sin embargo, hoy se reconoce que el enfoque del tratamiento debe ser amplio y no únicamente centrado en el peso. Dado que la bibliografía existente se basa principalmente en los resultados de la pérdida de peso, varias recomendaciones de esta guía se centran en ello. Sin embargo, se necesita más investigación para cambiar el enfoque terapéutico hacia la mejora de los resultados de salud centrados en el paciente y su calidad de vida, y no solamente en la pérdida de peso.
La narrativa cultural dominante con relación a la obesidad alimenta las suposiciones sobre la irresponsabilidad personal, la falta de fuerza de voluntad y la culpa; además, avergüenza a las personas que viven con obesidad [35]. Es importante destacar que el estigma de la obesidad influye negativamente en el nivel y la calidad de la atención que reciben las personas [36].
Debido a lo anterior, se propone usar una estrategia de aproximación basada en cinco pasos, de manera tal de sistematizar y abarcar cada componente de la historia y el contexto del paciente, con el objetivo de plantear el tratamiento más idóneo.
Paso 1: reconocimiento de la obesidad como enfermedad crónica y obtención del permiso del paciente
Los profesionales del área de la salud deben reconocer y tratar la obesidad como una enfermedad crónica, causada por la acumulación anormal o excesiva de grasa corporal (adiposidad), que perjudica la salud, con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad prematuras [1,2,12,37,38,39]. Esta enfermedad no se presenta de la misma manera en todos los pacientes y requiere un tratamiento individualizado y apoyo a largo plazo, al igual que cualquier otra enfermedad crónica compleja.
El prejuicio por el peso corporal en el cuidado de la salud puede reducir la calidad de la atención de las personas con obesidad [36]. Una de las claves para reducir los prejuicios, el estigma y la discriminación relacionados con el peso en las instancias sanitarias es que los profesionales del área de la salud sean conscientes de sus propias actitudes y comportamientos hacia las personas que viven con obesidad [40].
Los profesionales del área de la salud no deben asumir que todos los pacientes están preparados para iniciar un tratamiento para la obesidad. Para evaluar esto, deben pedir permiso al paciente para hablar de la obesidad y, de obtenerlo, se puede comenzar a hablar de la evaluación pertinente y de las posibilidades de tratamiento [41,42].
Paso 2: evaluación
Se debe promover un enfoque holístico, centrado en comportamientos saludables, y abordar las causas subyacentes del aumento de peso, evitando narrativas estigmatizantes y demasiado simplistas.
La medición directa de la altura, el peso, la circunferencia de cintura y el cálculo del índice de masa corporal deberían incluirse en la exploración física rutinaria de todos los adultos. Aunque el índice de masa corporal tiene sus limitaciones, sigue siendo una herramienta valiosa para fines de detección y para los índices de salud de la población [43]. En el caso de las personas con un índice de masa corporal elevado (de 25 a 34,9 kilogramos por metro cuadrado), debe medirse regularmente la circunferencia de cintura para identificar a los individuos con mayor adiposidad visceral y riesgos para la salud relacionados con ella [44].
Las causas fundamentales de la obesidad incluyen factores biológicos como la genética, la epigenética, los mecanismos neurohormonales, las enfermedades crónicas asociadas y los medicamentos que provocan aumento del tejido adiposo y del peso corporal; las prácticas y creencias socioculturales; los determinantes sociales de la salud; el entorno construido, las experiencias vitales individuales como las experiencias infantiles adversas; y los factores psicológicos como el estado de ánimo, la ansiedad, el trastorno por atracón, el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, la autoestima y la identidad, entre otros [41]. Trabajar con las personas para comprender su contexto y su cultura, e integrar sus causas, permite desarrollar planes de intervención personalizados. Estos planes pueden integrarse en las relaciones terapéuticas a largo plazo para el seguimiento de la obesidad y las comorbilidades relacionadas, incluyendo el tratamiento de las causas de la obesidad. Se recomienda obtener una historia completa para identificar estas causas, así como las barreras físicas, mentales y psicosociales para un posible tratamiento. La exploración física, el laboratorio, el diagnóstico por imagen y otras investigaciones deben llevarse a cabo según el criterio clínico. También recomendamos medir la presión arterial en ambos brazos y obtener valores de glicemia en ayunas o hemoglobina glucosilada, así como un panel de lípidos para determinar el riesgo cardiometabólico, y, cuando estén indicados, los niveles de transaminasas en conjunto con una ecografía de abdomen para detectar hígado graso no alcohólico.
Paso 3: discusión de las opciones de tratamiento
Las personas que viven con obesidad deben recibir planes de atención individualizados que aborden de raíz las causas y proporcionen apoyo para el cambio de comportamiento (por ejemplo, nutrición, actividad física) y terapias complementarias, las cuales pueden incluir intervenciones psicológicas, farmacológicas y quirúrgicas.
Todas las personas, independientemente de su tamaño o composición corporal, se beneficiarían de la adopción de un plan nutricional saludable y equilibrado y de la realización de actividad física regular. La actividad aeróbica (30 a 60 minutos) la mayoría de los días de la semana puede conducir a una pequeña pérdida de peso y grasa, a la mejora de parámetros cardiometabólicos y al mantenimiento de la pérdida de peso [45]. La pérdida de peso y su mantenimiento requieren una reducción de la ingesta calórica a largo plazo. La adherencia a un patrón de alimentación a largo plazo, saludable y personalizado tanto para satisfacer los valores y preferencias individuales como las necesidades nutricionales y los objetivos del tratamiento, constituye un elemento importante para controlar la salud y el peso. La terapia nutricional es una base para el tratamiento de las enfermedades crónicas [46,47]. Sin embargo, no debe utilizarse de forma aislada en el tratamiento de la obesidad, ya que mantener la pérdida de peso puede ser difícil a largo plazo debido a que los mecanismos compensatorios del cerebro promueven una ingesta calórica positiva, con aumento del hambre y, como consecuencia, el aumento de peso [48,49]. La terapia nutricional, en combinación con otras intervenciones (psicológicas, farmacológicas, quirúrgicas), debe adaptarse a los resultados relacionados con la salud o el peso del individuo [46,50]. La magnitud de la pérdida de peso varía sustancialmente entre los individuos, dependiendo de factores biológicos y psicosociales y no simplemente del esfuerzo individual. El peso en el que el cuerpo se estabiliza al adoptar comportamientos saludables puede denominarse "peso óptimo" y puede que no sea un peso "ideal" en la escala del índice de masa corporal. Alcanzar un índice de masa corporal "ideal" puede ser muy difícil. Si se necesita una pérdida de peso para mejorar la salud y el bienestar más allá de lo que puede lograrse con la modificación de la conducta, pueden considerarse opciones terapéuticas farmacológicas y quirúrgicas más intensas.
Todas las intervenciones, como las estrategias de alimentación saludable y actividad física, la adherencia a la medicación o los enfoques de preparación y adaptación a la cirugía, se basan en el cambio de comportamiento [51]. Las intervenciones psicológicas y conductuales son el "cómo" del cambio, ya que permiten al clínico guiar al paciente hacia los comportamientos recomendados que pueden mantenerse a largo plazo [52].
Recomendamos la terapia farmacológica complementaria para la pérdida de peso y el mantenimiento de dicha pérdida para los individuos con un índice de masa corporal igual o superior a 30 kilogramos por metro cuadrado, o un índice de masa corporal igual o mayor a 27 kilogramos por metro cuadrado con complicaciones relacionadas con la adiposidad, con el objetivo de apoyar la terapia nutricional, la actividad física, las intervenciones psicológicas y las quirúrgicas. Las opciones disponibles en nuestro país incluyen liraglutida de tres miligramos, la combinación de naltrexona y bupropión, orlistat y fentermina. La farmacoterapia aumenta la magnitud de la pérdida de peso más allá de lo que pueden conseguir los cambios de comportamiento en materia de salud por sí solos y es importante en la prevención de la recuperación de peso [53,54,55,56,57].
Cirugía bariátrica: puede considerarse para las personas con índices de masa corporal igual o superior a 40 kilos por metro cuadrado o igual o superior a 35 kilos por metro cuadrado con al menos una enfermedad relacionada con la obesidad, y en índices de masa corporal entre 30 y 35 kilos por metro cuadrado con diabetes mellitus tipo 2 con mal control metabólico a pesar de recibir tratamiento farmacológico en máximas dosis. La decisión sobre el tipo de cirugía debe tomarse en colaboración con un equipo multidisciplinario, equilibrando las expectativas del paciente, su condición médica y los beneficios y riesgos esperados de la cirugía.
Paso 4: acuerdo sobre los objetivos de la terapia
Dado que la obesidad es una enfermedad crónica, su tratamiento a largo plazo implica la colaboración entre el paciente y los profesionales del área de la salud [58]. Estos últimos deben hablar con sus pacientes y acordar expectativas realistas, tratamientos centrados en la persona y objetivos sostenibles para el cambio de comportamiento y los resultados de salud [59]. Las acciones útiles en las consultas de atención primaria para mitigar el estigma contra la obesidad incluyen el reconocimiento explícito de los múltiples factores determinantes del peso, desbaratando los estereotipos de fracaso o éxito personal ligados a la composición corporal, centrándose en los tratamientos conductuales para mejorar la salud en general y redefiniendo el éxito como un cambio de conducta saludable independientemente del tamaño corporal o el peso [60,61].
Paso 5: seguimiento y promoción al acceso
Es necesario abogar por una atención más eficaz para las personas que viven con obesidad. Esto incluye la mejora de la formación y el aprendizaje permanente de los profesionales de la salud para que sean capaces de ofrecer una atención eficaz y basada en la evidencia. También es necesario apoyar la asignación de recursos sanitarios para mejorar el acceso a opciones terapéuticas conductuales, farmacológicas y quirúrgicas eficaces.
Ninguno de los medicamentos para el manejo de la obesidad disponibles en Chile tiene cobertura por parte del Fondo Nacional de Salud (FONASA), ni por las instituciones de salud previsional y solamente algunas aseguradoras privadas cubren parte de su costo bajo ciertas circunstancias. Lo mismo ocurría con el acceso a la cirugía bariátrica hasta que, a partir de marzo del 2022, se activó el sistema de Bono de Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)(Tabla 1), por medio del cual el Fondo Nacional de Salud copagará un monto en las cirugías de bypass gástrico y gastrectomía vertical, en los siguientes casos:
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Pacientes de 18 a 65 años.
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Todo paciente con índice de masa corporal mayor a 40 kilos por metro cuadrado.
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Pacientes con índice de masa corporal de 35 a 40 kilos por metro cuadrado con comorbilidades (un criterio mayor más un criterio menor, o tres criterios menores).
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Pacientes con índice de masa corporal de 30 a 35 kilos por metro cuadrado con diabetes tipo 2 de difícil manejo (o dos criterios mayores y uno menor).
Desarrollo de la guía
Alcance
El público objetivo de esta guía son los profesionales del área de la salud (principalmente aquellos que trabajan en la atención primaria), las personas que viven con obesidad y sus familias. La guía también puede ser utilizada por los responsables políticos, legisladores o tomadores de decisión relacionados con la gestión y administración de recursos para la atención de la obesidad. Esta guía se centra en la obesidad en adultos y pretende ser un documento actualizado en el manejo inter y multidisciplinario, libre de estigmatización, que incluya tratamientos que, de acuerdo con la evidencia disponible, han demostrado ser efectivos y seguros. Las recomendaciones clínicas son utilizadas como una guía para los profesionales del área de la salud. Las limitaciones de recursos y las preferencias individuales de los pacientes pueden dificultar la puesta en práctica de todas las recomendaciones, pero la guía pretende mejorar el estándar y el acceso a la atención de las personas con obesidad en todas las regiones de Chile.
Metodología
La guía de práctica clínica canadiense para la obesidad en adultos fue desarrollada por Obesity Canada y la Canadian Association of Bariatric Physicians and Surgeons, siendo publicada en agosto de 2020. Teniendo en cuenta los amplios recursos utilizados para el desarrollo de una guía de práctica clínica y dado el alto interés que presentaron algunos países, Obesity Canada desarrolló un proyecto piloto diseñado para adaptarla e implementarla a los contextos locales de otros países.
Composición del grupo participante en el desarrollo de la guía
En Chile el proyecto fue adjudicado, luego de una postulación formal, a la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica, quedando la Dra. Yudith Preiss Contreras, especialista en Nutrición Clínica del Adulto y miembro de la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica, como encargada del desarrollo del proyecto. Además, se contó con la orientación técnica de la Dra. Ximena Ramos Salas, directora de Investigación y Políticas de Obesity Canada, quien coordinó el desarrollo de la guía en Canadá, y con Miguel Alejandro Saquimux Contreras, asistente de investigación de Obesity Canada.
La Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica estableció un Comité Ejecutivo conformado por cuatro participantes: el presidente y ex presidente de la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica, y dos especialistas en el manejo médico y quirúrgico de la obesidad, un médico especialista en nutrición clínica de personas adultas y un cirujano bariátrico, quien además se desempeñaba secretario de la Sociedad Chilena de Cirugía Bariátrica y Metabólica: Francisco Pacheco Bastidas, Claudio Canales Ferrada, Yudith Preiss Contreras y Rodrigo Muñoz Claro, respectivamente. Además, con el objetivo de involucrar a la mayor cantidad de profesionales, científicos y académicos relacionados con el estudio y manejo de la obesidad en nuestro país, se constituyó un Comité Intersocietario, que incluyó a la Asociación Chilena de Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo, la Sociedad Chilena de Medicina Familiar, la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, la Sociedad Chilena de Nutrición, la Sociedad Chilena de Medicina del Sueño y la Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia, cuyos representantes participaron del Comité Ejecutivo Ampliado, como autores de capítulos y/o como revisores externos.
La selección de los autores incluyó representantes de la red de salud pública y privada. El número de autores participantes por capítulo osciló entre dos y cinco. Adicionalmente, se contó con expertos metodológicos para realizar el proceso de actualización de la evidencia y adaptación de la guía. El equipo completo de autores, comité directivo, metodólogos independientes y administrativos brindaron apoyo en la coordinación y desarrollo del proyecto. El capítulo de metodología resume el proceso de desarrollo de la guía y las responsabilidades de cada grupo participante.
Este proceso no contó con la participación de pacientes, debido a que en esta primera etapa no se logró implementar una estructura administrativa capaz de realizar una convocatoria abierta y transparente para que organizaciones y/o personas interesadas pudieran participar de manera significativa (disponibilidad de tiempo para reuniones semanales, manejo fluído del idioma inglés, participación en organizaciones no gubernamentales representativas, entre otros criterios). Esperamos que, en un futuro, cuando se desarrolle el proceso de actualización de esta guía, contemos con la capacidad de convocar a personas y organizaciones de pacientes asegurando un involucramiento activo que refleje sus capacidades y aportes.
Tampoco se contó con la participación de representantes de pueblos originarios, debido a que, en Canadá, el capítulo específico de pueblos indígenas fue el resultado de un proceso de investigación que indagó sobre las percepciones y acciones sobre la obesidad en estos pueblos. Esto no fue posible de ser realizado en este momento del proyecto. El afán del Comité Ejecutivo es incluir en una próxima actualización un capítulo que responda a las realidades de los pueblos originarios que viven en Chile.
Para el desarrollo de esta adaptación, se utilizó el marco GRADE para la adopción, adaptación y desarrollo de novo de recomendaciones confiables, conocido como GRADE-ADOLOPMENT [62], usando como base la guía desarrollada por Canadá[26]. En primer lugar, cada panel de autores evaluó las recomendaciones de la guía original, identificando cuáles recomendaciones podrían ser adoptadas después de considerar todos los criterios en el marco GRADE-Evidence to Decision (EtD), además de evaluar los juicios que llevaron a la formulación final de las recomendaciones originales. De un total de 80 recomendaciones originales, 76 fueron consideradas a ser adoptadas, sin necesidad de realizar modificaciones.
Sólo una recomendación original fue adaptada, identificándose juicios suficientes para cambiar la fuerza y dirección de la recomendación original.
Las recomendaciones finales adoptadas y la recomendación adaptada se pueden observar en las Tablas 2 y 4 respectivamente. La descripción completa de la metodología utilizada se puede encontrar en el capítulo de Metodología de la Guía Chilena de Obesidad.
En segundo lugar, el comité ejecutivo realizó un proceso de priorización de preguntas clínicas de novo, que fueran consideradas clave e indispensables para la guía chilena y que no fueron abordadas en la guía desarrollada para Canadá. Los autores chilenos enviaron 41 preguntas posibles para realizar nuevas recomendaciones. Los miembros del panel identificaron y seleccionaron finalmente 12 preguntas con el objetivo de desarrollar recomendaciones de novo, es decir, se realizó una nueva búsqueda, selección y síntesis de la evidencia.
Revisión de la literatura y evaluación de la certeza de la evidencia
Se llevó a cabo una búsqueda de revisiones sistemáticas en la plataforma L·OVE (Living OVerview of Evidence, disponible en
Se realizó un proceso iterativo entre los miembros del panel, que involucró a los líderes y autores de los diferentes capítulos. Para cada una de las 12 recomendaciones, el equipo metodológico de la Fundación Epistemonikos realizó los perfiles de evidencia y la evaluación de su calidad. Para las recomendaciones clínicas se usó el marco GRADE – EtD [62], lo que permitió un proceso de consenso estructurado y una documentación transparente de todos los juicios emitidos por los participantes.
Los líderes y participantes de cada capítulo votaron en cada pregunta nueva para asegurar consenso, evaluando la evidencia que respalda cada una. Se evaluó la certeza de la evidencia utilizando el enfoque GRADE, que define la certeza como el grado de confianza en que la estimación de un efecto es adecuada para apoyar una determinada decisión o recomendación [66]. Esta se clasifica como “alta”, “moderada”, “baja” o “muy baja” según la evidencia disponible para cada pregunta de la guía. La fuerza de una recomendación puede ser fuerte, o condicional (también conocido como débil); entender la interpretación de esto es importante para la toma de decisiones [67].
Para la redacción final de las recomendaciones, el panel emitió un consenso de juicios que permitió determinar la fuerza y dirección de cada recomendación, reflejando el grado de confianza que se tenía sobre los efectos deseables o no deseables de cada intervención. Las recomendaciones fueron categorizadas en fuertes o débiles de acuerdo con la certeza de la evidencia y el efecto que tienen sobre los desenlaces de importancia. Las recomendaciones fueron formuladas por el comité directivo, líderes y autores de capítulos basados en el más alto nivel de evidencia disponible (Tabla 3).
Sólo una recomendación original fue adaptada, identificándose evidencia local vinculada al costo y accesibilidad de la intervención suficientes para cambiar la fuerza y dirección de la recomendación original, manteniendo el nivel de certeza de la evidencia, pero disminuyendo la fuerza de la recomendación (Tabla 4).
Las recomendaciones nuevas, junto con la recomendación adaptada, se describen en la Tabla 4. Una descripción completa de la evidencia que respalda las recomendaciones finales se puede encontrar como material suplementario en "Resumen y síntesis de evidencia". Estas recomendaciones no fueron revisadas ni aprobadas por el comité original de la guía canadiense
Diseminación e implementación
Esta guía pretende mantenerse como un documento vivo, que se actualice constantemente y permita a pacientes, profesionales y a quienes toman decisiones en políticas de salud, contar con una herramienta basada en la mejor evidencia disponible para definir mecanismos de apoyo en prevención y tratamientos costo efectivos y seguros. Para esto, se desarrolló una página web independiente,
La implementación de esta guía dependerá de la acogida de las autoridades de salud, la asignación de recursos para la capacitación de profesionales de la salud y llamados a la acción desde organizaciones de pacientes y familiares.
Conclusiones
La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial, progresiva y recidivante. Quienes la padecen, muchas veces han sufrido de estigmatización y culpa, aumentando la brecha en el acceso y empeorando los resultados de salud. Este documento muestra los avances en el conocimiento de la fisiopatología, determinantes de salud, evaluación y tratamiento de la obesidad. También busca redirigir el enfoque de manejo multidisciplinario hacia una atención libre de estigma y centrar los resultados en la calidad de vida del paciente, más que únicamente en la pérdida de peso.
