Consenso
Publicado el 8 de noviembre de 2022 | http://doi.org/10.5867/medwave.2022.10.2649
Obesidad en adultos: guía de práctica clínica adaptada para Chile
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Resumen de las recomendaciones adoptadas de la guía original.
| Recomendación 1 | Los prestadores de atención médica deben evaluar sus propias actitudes y creencias con respecto a la obesidad y considerar cómo sus actitudes y creencias pueden influir en la prestación de la atención (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 2 | Los profesionales del área de la salud pueden reconocer que el prejuicio internalizado (prejuicio hacia uno mismo) en las personas que viven con obesidad puede afectar a los resultados de comportamiento y salud (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 3 | Los profesionales de la salud deben evitar el uso de palabras enjuiciadoras, cuando trabajen con pacientes que viven con obesidad (Nivel 1a; Grado A). |
| Los profesionales de la salud deben evitar el uso de imágenes enjuiciadoras, cuando trabajen con pacientes que viven con obesidad (Nivel 2b; Grado B). | |
| Los profesionales de la salud deben evitar el uso de prácticas enjuiciadoras, cuando trabajen con pacientes que viven con obesidad (Nivel 2a; Grado B). | |
| Recomendación 4 | Recomendamos a los profesionales de la salud que eviten dar por sentado que una dolencia o queja que presenta un paciente está relacionada con su peso corporal Nivel 3; Grado C). |
| Recomendación 5 | Los profesionales de la salud pueden reconocer y tratar la obesidad como una enfermedad crónica, causada por una acumulación anormal o excesiva de grasa corporal (adiposidad), que perjudica la salud, con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad prematuras (Nivel 2b; Grado B). |
| Recomendación 6 | El desarrollo de estrategias basadas en la evidencia a nivel del sistema sanitario y de las políticas puede dirigirse al manejo de la obesidad en los adultos (Nivel 2b; Grado B). |
| Recomendación 7 | La vigilancia longitudinal continua de la obesidad a nivel nacional y regional que incluya datos auto declarados y medidos (es decir, altura, peso, circunferencia de cintura) puede recogerse de forma regular (Nivel 2b; Grado B). |
| Recomendación 8 | Recomendamos que los profesionales del área de la salud pregunten a las personas que viven con obesidad si les preocupa el manejo de las actividades de autocuidado, como bañarse, vestirse, el manejo del aseo genital y de esfínteres, el cuidado de la piel y las heridas, y el cuidado de los pies (Nivel 3; Grado C). |
| Recomendación 9 | Recomendamos que los profesionales del área de la salud evalúen el riesgo de caídas en las personas que viven con obesidad, ya que esto podría interferir con su capacidad e interés en participar en la actividad física (Nivel 3; Grado C). |
| Recomendación 10 | Sugerimos que los profesionales del área de la salud que participan en la detección, la evaluación y el manejo de las personas que viven con obesidad utilicen el marco de las “5As” para iniciar la discusión pidiendo su permiso y evaluando su disposición a comenzar el tratamiento (Nivel 4; Grado D, consenso). |
| Recomendación 11 | Los profesionales de la salud pueden medir la altura, el peso y calcular el IMC en todos los adultos con un IMC de 25 a 35 kg/m2 (Nivel 2a; Grado B). |
| Los profesionales de la salud pueden medir la circunferencia de cintura en adultos con un IMC de 25 a 35 kg/m2 (Nivel 2b; Grado B). | |
| Recomendación 12 | Sugerimos que se incluya en la evaluación una historia completa para identificar las causas que originan el aumento de peso, así como las complicaciones de la obesidad y las posibles barreras al tratamiento (Nivel 4; Grado D). |
| Recomendación 13 | Se recomienda medir la presión arterial en ambos brazos, la glucosa en ayunas o la hemoglobina glucosilada y el perfil lipídico para determinar el riesgo cardiometabólico y, los niveles de alanina aminotransferasa para detectar la enfermedad del hígado graso no alcohólico en las personas con obesidad (Nivel 3; Grado D). |
| Recomendación 14 | Sugerimos que los profesionales del área de la salud consideren el uso del Sistema de Estadificación de la Obesidad de Edmonton para determinar la gravedad de la obesidad y guiar la toma de decisiones clínicas (Nivel 4; Grado D). |
| Recomendación 15 | Se recomienda monitorear periódicamente el peso, la glicemia y el perfil lipídico en personas con un diagnóstico relacionado a la salud mental y que toman medicamentos asociados al aumento de peso (Nivel 3; Grado C). |
| Recomendación 16 | Los profesionales de la salud pueden considerar tanto la eficacia como los efectos sobre el peso corporal a la hora de elegir los medicamentos para el tratamiento de patologías psiquiátricas (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 17 | Se debe considerar la indicación de metformina y el tratamiento psicológico, como la terapia cognitivo-conductual, para la prevención del aumento de peso en personas con enfermedades psiquiátricas graves que son tratadas con medicamentos antipsicóticos que se asocian a aumento de peso (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 18 | Los profesionales de la salud deben considerar la indicación de lisdexanfetamina y topiramato como terapia complementaria del tratamiento psicológico para el manejo del exceso de peso en personas con obesidad y trastorno por atracón (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 19 | Sugerimos que las recomendaciones nutricionales para adultos de cualquier tamaño corporal se personalicen para satisfacer los valores, las preferencias y los objetivos de tratamiento individuales para apoyar un enfoque dietético que sea seguro, eficaz, nutricionalmente adecuado, culturalmente aceptable y asequible para la adherencia a largo plazo (Nivel 4; Grado D). |
| Recomendación 20 | Los adultos que viven con obesidad deben recibir una terapia nutricional personalizada a cargo de un profesional nutricionista para mejorar los resultados de peso corporal, IMC, circunferencia de la cintura, control glicémico y los objetivos establecidos para los lípidos y la presión arterial (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 21 | Los adultos con obesidad y alteración en el control de la glicemia (prediabetes) o diabetes tipo 2 pueden recibir una terapia nutricional proporcionada por un profesional nutricionista para reducir el peso corporal y la CC, y mejorar el control glicémico y la presión arterial (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 22 | Los adultos con obesidad pueden considerar cualquiera de las múltiples terapias médicas nutricionales para mejorar los resultados relacionados con la salud y pueden elegir los regímenes de alimentación y los enfoques centrados en la alimentación que mejor se adapten a ellos a largo plazo (Recomendación completa, categoría y nivel de evidencia disponibles en el capítulo titulado "Terapia de nutrición médica en el tratamiento de la obesidad"). |
| Recomendación 23 | Los adultos que viven con obesidad y prediabetes deben contemplar la posibilidad de someterse a intervenciones conductuales intensivas orientadas a reducir su peso un 5% a 7% con el fin de mejorar el control glicémico, la presión arterial y cumplir con los objetivos de lípidos plasmáticos, reducir la probabilidad de padecer diabetes tipo 2, (Nivel 1a; Grado A), complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y muerte cardiovascular y por otras causas (Nivel 1a; Grado B). |
| Recomendación 24 | Los adultos que viven con obesidad y diabetes tipo 2 deben contemplar la posibilidad de someterse a intervenciones conductuales intensivas orientadas a reducir su peso de 7% a 15% con el fin de potenciar la remisión de la diabetes tipo 2, reducir la incidencia de nefropatía, apnea obstructiva del sueño y depresión (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 25 | Recomendamos un enfoque no centrado en la dieta que mejore la calidad de vida, los aspectos psicológicos (bienestar general, percepción de la imagen corporal), los parámetros cardiovasculares, el peso, la actividad física y saber controlar las conductas alimentarias (Nivel 3; Grado C). |
| Recomendación 26 | La actividad física aeróbica (de 30 a 60 minutos, con intensidad moderada a vigorosa, la mayoría de los días de la semana) puede considerarse para los adultos que deseen: |
| - Lograr pequeñas pérdidas de peso y grasa corporal (Nivel 2a; Grado B). | |
| - Lograr reducción de la grasa visceral abdominal y de la grasa ectópica, como la del hígado y el corazón, incluso en ausencia de pérdida de peso (Nivel 1a; Grado A). | |
| - Favorecer el mantenimiento del peso tras la pérdida de peso, favorecer el mantenimiento de la masa libre de grasa durante la pérdida de peso y aumentar la aptitud cardiorrespiratoria y la movilidad (Nivel 2a; Grado B). | |
| Recomendación 27 | Para los adultos con sobrepeso u obesidad, el entrenamiento de resistencia puede promover el mantenimiento del peso o un modesto aumento de la masa muscular o de la masa libre de grasa y de la movilidad (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 28 | El aumento de la intensidad del ejercicio, incluido el entrenamiento por intervalos de alta intensidad, puede lograr un mayor aumento de la capacidad cardiorrespiratoria y reducir la cantidad de tiempo necesaria para lograr beneficios similares a los de la actividad aeróbica de intensidad moderada (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 29 | La actividad física regular, con y sin pérdida de peso, puede mejorar muchos factores de riesgo cardiometabólico en adultos con sobrepeso u obesidad, incluidos la hiperglicemia y la sensibilidad a la insulina (Nivel 2a; Grado B), la hipertensión arterial (Nivel 1a; Grado B) y la dislipidemia (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 30 | La actividad física regular puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, los trastornos del estado de ánimo (es decir, la depresión, la ansiedad) y la imagen corporal en adultos con sobrepeso u obesidad (Nivel 2b; Grado B). |
| Recomendación 31 | - Las intervenciones psicológicas multicomponentes (que combinan la modificación de la conducta [fijación de objetivos, autocontrol, resolución de problemas], la terapia cognitiva (reestructuración) y las estrategias basadas en valores para modificar la dieta y la actividad) deben incorporarse a los planes de atención para la pérdida de peso, y la mejora del estado de salud y la calidad de vida (Nivel 1a; Grado A). |
| - Las intervenciones psicológicas multicomponentes deben promover la adherencia, la confianza y la motivación intrínseca (Nivel 1b; Grado A). | |
| Recomendación 32 | Los profesionales del área de la salud deben proporcionar una atención longitudinal con mensajes coherentes a las personas que viven con obesidad, con el fin de: apoyar el desarrollo de la confianza en la superación de las barreras (autoeficacia) y la motivación intrínseca (razones personales y significativas para cambiar); animar al paciente a establecer y secuenciar objetivos de salud que sean realistas y alcanzables; automonitorear el comportamiento y analizar los contratiempos utilizando la resolución de problemas y el pensamiento adaptativo (reestructuración cognitiva), incluyendo aclarar y reflexionar sobre los comportamientos basados en valores (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 33 | Los profesionales de la salud deberían pedir permiso a las personas que viven con obesidad para educarlas en que el éxito en el tratamiento de la obesidad está relacionado con la mejora de la salud, la función y la calidad de vida resultante de los objetivos de comportamiento alcanzables y no en la cantidad de pérdida de peso (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 34 | Los profesionales de la salud deben proporcionar sesiones de seguimiento repetidas y consistentes, con relevancia para apoyar el desarrollo de la autoeficacia y la motivación intrínseca. Una vez que se ha establecido un acuerdo para seguir un camino (conducta de salud y/o medicación y/o vías quirúrgicas), las sesiones de seguimiento deben repasar los mensajes anteriores de una manera consistente con la repetición (el papel del proveedor) y con la relevancia (el papel del paciente) para apoyar el desarrollo de la autoeficacia y la motivación intrínseca (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 35 | La farmacoterapia para la pérdida de peso puede utilizarse en personas con un IMC ≥ 30 kg/m2 o un IMC ≥ 27 kg/m2 con complicaciones relacionadas con la adiposidad, junto con una terapia médica nutricional, actividad física e intervenciones psicológicas (liraglutida 3,0 mg, combinación de naltrexona y bupropión, orlistat) (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 36 | Para las personas que viven con diabetes tipo 2 y un IMC ≥ 27 kg/m2, se puede utilizar la farmacoterapia junto con cambios saludables en el comportamiento para la pérdida de peso y la mejora del control glicémico: |
| - Uso de liraglutida 3,0 mg (Nivel 1a; Grado A). | |
| - Combinación de naltrexona y bupropión, o uso de orlistat (Nivel 2a; Grado B). | |
| Recomendación 37 | Se recomienda la farmacoterapia junto con cambios en la conducta de salud para las personas que viven con prediabetes y sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 27 kg/m2) para retrasar o prevenir la diabetes tipo 2 (liraglutida 3,0 mg; orlistat) (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 38 | No sugerimos el uso de medicamentos de prescripción o de venta libre que no sean los aprobados para el control de peso (Nivel 4; Grado D, consenso). |
| Recomendación 39 | Para las personas que viven con sobrepeso u obesidad y que requieren farmacoterapia para otras condiciones de salud, se sugiere elegir medicamentos que no estén asociados con el aumento de peso (Nivel 4; Grado D, consenso). |
| Recomendación 40 | Sugerimos que se complete una evaluación médica y nutricional completa y se corrijan las deficiencias nutricionales en los candidatos a la cirugía bariátrica (Nivel 4; Grado D) |
| Recomendación 41 | Dejar de fumar en el preoperatorio puede minimizar las complicaciones perioperatorias y postoperatorias (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 42 | Sugerimos la detección y el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en las personas que desean someterse a una cirugía bariátrica (Nivel 4; Grado D). |
| Recomendación 43 | La cirugía bariátrica puede considerarse para personas con IMC ≥ 40 kg/m2 o IMC ≥ 35 kg/m2 con al menos una enfermedad relacionada con la adiposidad (Nivel 4; grado D, consenso) para reducir la mortalidad global a largo plazo (Nivel 2b; Grado B), inducir una pérdida de peso significativamente mayor a largo plazo en comparación con el tratamiento médico solo (Nivel 1a; Grado A), inducir el control y la remisión de la diabetes tipo 2, en combinación con el mejor tratamiento médico, sobre el mejor tratamiento médico solo (Nivel 2a; Grado B), mejorar significativamente la calidad de vida (Nivel 3; Grado C) e inducir la remisión a largo plazo de la mayoría de las enfermedades relacionadas con la adiposidad, incluyendo la dislipidemia, la hipertensión, la esteatosis hepática y la esteatohepatitis no alcohólica (Nivel 3; Grado C). |
| Recomendación 44 | La cirugía bariátrica debe considerarse en pacientes con diabetes tipo 2 mal controlada y obesidad de clase 1 (IMC de 30 a 35 kg/m2) a pesar de un tratamiento médico óptimo (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 45 | La cirugía bariátrica puede considerarse para la pérdida de peso y/o para controlar las enfermedades relacionadas con la adiposidad en personas con obesidad de clase 1, en las que el tratamiento médico y conductual óptimo ha sido insuficiente para producir una pérdida de peso significativa (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 46 | Sugerimos que la elección del procedimiento bariátrico (gastrectomía en manga, bypass gástrico o |
| Recomendación 47 | Sugerimos no indicar la banda gástrica ajustable debido a las complicaciones inaceptables y al fracaso a largo plazo de este procedimiento (Nivel 4; Grado D). |
| Recomendación 48 | Sugerimos que el bypass gástrico de anastomosis única no se indique de forma rutinaria, debido a las complicaciones a largo plazo en comparación con el bypass gástrico en Y de Roux (Nivel 4; Grado D). |
| Recomendación 49 | Los profesionales del área de la salud pueden promover y animar a las personas que se han sometido a una cirugía bariátrica a participar y maximizar su acceso a las intervenciones conductuales y a los servicios relacionados de salud en un centro de cirugía bariátrica (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 50 | Sugerimos que los centros de cirugía bariátrica entreguen a los centros de atención primaria un plan de atención integral para los pacientes que reciban el alta, que incluya un informe del procedimiento bariátrico, los números de contacto para emergencias, los análisis de sangre anuales necesarios, los suplementos vitamínicos y minerales a largo plazo, los medicamentos y las intervenciones conductuales, así como cuándo volver a derivarlos en caso de necesidad (Nivel 4; Grado D, consenso). |
| Recomendación 51 | Sugerimos que, después de que un paciente haya sido dado de alta del centro quirúrgico bariátrico, los centros de atención primaria realicen u controles anuales que incluyan: medición del peso, ingesta alimentaria, actividad física, cumplimiento de los suplementos multivitamínicos y minerales, evaluación de las comorbilidades y pruebas de laboratorio para evaluar y tratar las deficiencias nutricionales según sea necesario (Nivel 4; Grado D, consenso). |
| Recomendación 52 | Sugerimos que los centros de atención primaria consideren la derivación al centro de cirugía bariátrica o a un especialista local en caso de síntomas gastrointestinales, problemas nutricionales, embarazo, necesidad de apoyo psicológico, recuperación de peso u otros problemas médicos relacionados con la cirugía bariátrica, como se describe en el capítulo titulado "Cirugía bariátrica: manejo postoperatorio" (Nivel 4; Grado D, consenso). |
| Recomendación 53 | Sugerimos que los centros de cirugía bariátrica ofrezcan un seguimiento y pruebas de laboratorio adecuadas a intervalos regulares después de la cirugía, con acceso a los profesionales de la salud adecuados (nutricionista, enfermera, trabajador social, médico, cirujano, psicólogo o psiquiatra) hasta que el alta se considere adecuada para el paciente (Nivel 4; Grado D, consenso). |
| Recomendación 54 | Recomendamos que los médicos de atención primaria identifiquen y diagnostiquen a las personas con sobrepeso y obesidad, e inicien con ellas conversaciones centradas en la salud del paciente (Nivel 3; Grado C). |
| Recomendación 55 | Recomendamos que los profesionales de la salud se aseguren de pedir permiso a las personas antes de hablar del peso o de tomar medidas antropométricas (Nivel 3; Grado C). |
| Recomendación 56 | Las intervenciones de atención primaria deben utilizarse para aumentar los conocimientos y las habilidades de los pacientes sobre el control del peso como una manera eficaz de controlar el peso (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 57 | Los médicos de atención primaria deberían derivar las personas con obesidad a programas multidisciplinarios de atención primaria con estrategias personalizadas de control de la obesidad como forma eficaz de apoyar el control de la obesidad (Nivel 1b; Grado B). |
| Recomendación 58 | Los profesionales de atención primaria en salud pueden utilizar la discusión colaborativa a través de la entrevista motivacional para adaptar los planes de acción al contexto vital de los individuos de forma manejable y sostenible para apoyar la mejoría de la salud física y emocional, y el control del peso (Nivel 2b; Grado C). |
| Recomendación 59 | Las intervenciones dirigidas a un grupo étnico específico deben tener en cuenta la diversidad de prácticas psicológicas y sociales en relación con el exceso de peso, la alimentación y la actividad física, así como las circunstancias socioeconómicas, ya que pueden diferir entre los grupos y dentro de los mismos (Nivel 1b; Grado B). |
| Recomendación 60 | Las intervenciones transversales de atención primaria deben centrarse en pequeños cambios de comportamiento incrementales y personalizados (el "enfoque de los pequeños cambios") para que sean eficaces a la hora de ayudar a las personas a controlar su peso (Nivel 1b; Grado B). |
| Recomendación 61 | Los programas multicomponentes de atención primaria deben considerar las estrategias personalizadas de manejo de la obesidad como una forma efectiva de apoyar a las personas que viven con obesidad (Nivel 1b; Grado B). |
| Recomendación 62 | Las intervenciones de atención primaria basadas en el comportamiento (nutrición, ejercicio, estilo de vida), como terapia única o en combinación con la farmacoterapia, deberían utilizarse para controlar el sobrepeso y la obesidad (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 63 | Las sesiones de dieta y actividad física en grupo basadas en el Programa de Prevención de la Diabetes y en los programas Look AHEAD (Acción para la Salud en la Diabetes) deberían utilizarse como una opción de gestión eficaz para los adultos con sobrepeso y obesidad (Nivel 1b; Grado A). |
| Recomendación 64 | Las intervenciones que utilizan la tecnología para aumentar el alcance a un mayor número de personas de forma asincrónica deberían ser una intervención potencialmente viable de menor costo en un entorno comunitario (Nivel 1b; Grado B). |
| Recomendación 65 | Los educadores de los programas de pregrado, postgrado y de formación continua para los profesionales de la atención primaria de la salud deben ofrecer cursos y experiencias clínicas para abordar las lagunas en las habilidades, el conocimiento de la evidencia y las actitudes necesarias para apoyar con confianza y eficacia a las personas que viven con obesidad (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 66 | No recomendamos el uso de productos comerciales de venta libre para el control de la obesidad, debido a la falta de evidencia (Nivel 4; Grado D). |
| Recomendación 67 | No sugerimos que se utilicen programas comerciales de pérdida de peso para mejorar el control de la presión arterial y los lípidos en los adultos con obesidad (Nivel 4; Grado D). |
| Recomendación 68 | La aplicación de las estrategias de gestión puede llevarse a cabo a través de plataformas basadas en la web (por ejemplo, educación en línea sobre la terapia de nutrición médica y la actividad física) o dispositivos móviles (por ejemplo, el informe de peso diario a través de una aplicación de teléfono inteligente) en el manejo de la obesidad (Nivel 2a; Grado B). |
| Recomendación 69 | Sugerimos que los profesionales del área de la salud incorporen la retroalimentación y el seguimiento individualizados (por ejemplo, el entrenamiento personalizado o la retroalimentación por teléfono o correo electrónico) en las estrategias de gestión basadas en la tecnología para mejorar los resultados de la pérdida de peso (Nivel 4; Grado D). |
| Recomendación 70 | El uso de la tecnología portable de seguimiento de la actividad debería formar parte de una estrategia global de control del peso (Nivel 1a; Grado A). |
| Recomendación 71 | Recomendamos que los profesionales de atención primaria discutan con las mujeres adultas con obesidad los objetivos de control de peso específicos para la edad reproductiva: |
| - Pérdida de peso antes de la concepción (Nivel 3; Grado C). | |
| - Aumento de peso gestacional sugerido de 5 a 9 kg durante todo el embarazo (Nivel 4; Grado D). | |
| - Pérdida de peso posparto de -como mínimo- el aumento de peso gestacional para reducir el riesgo de resultados adversos en un futuro embarazo (Nivel 3; Grado C). | |
| Recomendación 72 | Los centros de atención primaria deben ofrecer intervenciones de cambio de estilo de vida que incluya tanto la nutrición como la actividad física a las mujeres adultas con obesidad que estén: |
| - Considerando un embarazo, con el fin de alcanzar los objetivos de peso (Nivel 3; Grado C). | |
| - Embarazadas, con el fin de alcanzar los objetivos de peso (Nivel 2a; Grado B). | |
| - En el posparto, con el fin de alcanzar los objetivos de peso (Nivel 1a; Grado A). | |
| Recomendación 73 | Recomendamos que los profesionales de atención primaria animen y apoyen a las embarazadas con obesidad a consumir alimentos saludables para alcanzar su objetivo de aumento de peso gestacional (Nivel 3; Grado C). |
| Recomendación 74 | Recomendamos que los prestadores de atención primaria animen y apoyen a las pacientes embarazadas con obesidad (que no tengan contraindicaciones) para que realicen al menos 150 minutos semanales de actividad física de intensidad moderada, con el fin de ayudar a controlar el aumento de peso gestacional (Nivel 3; Grado C). |
| Recomendación 75 | Los profesionales de la salud no deben prescribir metformina para manejar el aumento de peso gestacional en las embarazadas con obesidad (Nivel 1b; Grado A). |
| Se sugiere no utilizar medicamentos para el control de peso durante el embarazo o la lactancia (Nivel 4; Grado D). | |
| Recomendación 76 | Recomendamos que se ofrezca a las mujeres con obesidad un apoyo adicional que promueva y facilite la lactancia materna debido a la tendencia a la disminución en las tasas de inicio y mantención de la misma (Nivel 3; Grado C). |
CC, Circunferencia de cintura. IMC, Índice de masa corporal.