Introducción

La reabsorción radicular externa consiste en una pérdida de cemento y dentina de las raíces dentarias que se inicia en el ligamento periodontal, Se describe como producida por múltiples factores que pueden afectar a la raíz dentaria, siendo difícil de detectar ya que la patología suele ser asintomática [1]. Puede ser considerado un proceso fisiológico en la dentición temporal, correspondiendo a una evolución normal de exfoliación de un diente primario y un proceso patológico en la dentición permanente, en el cual se altera la estructura dental regresivamente [1,2].

El diagnóstico se basa principalmente en métodos radiográficos, pero una historia clínica completa y un examen adecuado son esenciales para confirmar el diagnóstico. Dicho diagnóstico suele ser un desafío porque requiere técnicas radiográficas que permitan ver no solo el diente en cuestión, sino también las estructuras óseas adyacentes [2,3]. Además, la naturaleza bidimensional de las radiografías convencionales muestra una imagen imprecisa al momento de ubicar el lugar, la extensión y/o el tipo de reabsorción [2]. Takeshita [3] indica que, entre todas las anomalías radiculares, la reabsorción radicular externa es la más difícil de detectar con métodos de imágenes en dos dimensiones. D'addazio [4] demostró que en las radiografías periapicales fue posible reconocer una reabsorción radicular externa en todos los casos; sin embargo, no se pudo identificar la ubicación exacta y ni el tipo de reabsorción.

Las reabsorciones radiculares externas suelen presentarse frente a estímulos como los movimientos ortodóncicos, los cuales activan vías moleculares específicas que producen una estimulación no fisiológica de odontoclastos. Los odontoclastos activados se adhieren a la matriz mineral, donde se fusionan con la membrana celular. En consecuencia, liberan iones de hidrógeno y enzimas proteolíticas generando un entorno ácido; y como resultado, ocurre la disolución de tejido duro calcificado [5]. Si además de esto existe una lesión o irritación en los tejidos dentarios, las células clásticas serán atraídas al área afectada de la superficie de la raíz, y la reabsorción ocurre como parte de la función de barrido normal de las células [6]. Existe una serie de factores que podrían causar una reabsorción radicular. Entre estos se consideran trauma dental, bacterias, tratamiento ortodóncico, enfermedad periodontal, blanqueamiento dental y virus; o bien, podría presentarse sin una causa reconocida, es decir idiopática. También se han asociado algunos factores sistémicos predisponentes, como por ejemplo problemas endocrinos y deficiencia de vitaminas y minerales [1]. La reabsorción radicular externa puede ocurrir de diferentes maneras, lo que ha llevado a diversas propuestas en su clasificación en la literatura. Entre todas las clasificaciones, la de Andreasen [7] es fundamental y la de más amplia propagación. Luego, Benítez et al. [8] clasificó las reabsorciones radiculares de acuerdo con su localización y etiología.

Sin embargo la más reciente, y la que se utiliza en la actualidad, fue descrita por Patel y Saberi [9]. En ella, los autores proponen considerar la ubicación y la patogénesis de la reabsorción, clasificándolas de la siguiente manera:

1. Reabsorción externa inflamatoria.

2. Reabsorción externa de reemplazo.

3. Reabsorción externa cervical.

4. Reabsorción externa superficial.

5. Reabsorción externa de colapso apical transitorio.

Un diagnóstico rápido y certero permitiría un adecuado manejo inicial, minimizando las secuelas de esta patología [10]. Mientras que el diagnóstico erróneo empeorará el pronóstico del diente [2]. Por otra parte, las radiografías no indican si la reabsorción de la raíz esta activa o inactiva. Teniendo en cuenta las limitaciones de la radiografía, se requieren métodos diagnósticos y pronósticos más sensibles, seguros y específicos para detectar esta patología en las primeras etapas [11].

Por la dificultad del diagnóstico de las reabsorciones radiculares externas, esta revisión tiene como propósito identificar estudios que describan las características clínicas, radiográficas y otros métodos de diagnóstico que deben considerarse para el correcto diagnóstico de esta patología. Con ello, se busca establecer lineamientos que faciliten su reconocimiento, otorgando herramientas para un tratamiento oportuno y un mejor pronóstico.

Métodos

Se realizó una revisión narrativa [12,13]. Se incluyeron estudios en español e inglés, revisiones de la literatura, ensayos clínicos aleatorizados, estudios de caso control y cohorte realizados en dientes permanentes adultos del año 2010 al 2022. Se excluyeron estudios de reporte de casos, opinión de expertos, editoriales, estudios en dientes temporales o permanentes jóvenes y estudios en pacientes con enfermedades sistémicas. Se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos MEDLINE/PubMed, Cochrane Library y Google Scholar, bajo el término external root resorption, realizada entre junio y julio del año 2022, en la cual se encontraron 257 artículos. Luego dos autores de manera individual, procedieron a leer los títulos y resúmenes de las publicaciones descartando los artículos irrelevantes para el estudio, quedando 65. De los artículos seleccionados, se leyeron los textos completos y se incluyeron por consenso 17. Para extraer la información de forma más ordenada, se realizó una división práctica realizada por dos autores en conjunto y revisada por los otros dos. La categorización se definió en; características clínicas, características radiográficas y tratamiento de las reabsorciones radiculares externas. Luego, se tabularon las características clínicas y radiográficas, así como el tratamiento de cada tipo de reabsorción, en tablas de Excel.

Resultados

Se incluyeron finalmente 17 artículos en la revisión. Del total de artículos, cinco hacen referencia a las características clínicas, los cuales son descritos en la Tabla 1; ocho tratan sobre las características radiográficas descritos en la Tabla 2; y cuatro versan sobre los principales tratamientos de las reabsorciones radiculares externas, que se presentan en la Tabla 3.

Los resultados obtenidos se encuentran resumidos en la Tabla 4. Para la reabsorción externa inflamatoria según la evidencia recopilada se describen las siguientes características clínicas: decoloración de la corona; sensibilidad a la percusión o palpación; síntomas de una pulpitis o periodontitis apical; movilidad; defectos periodontales y vitalidad pulpar negativa [9,16,30]. Respecto a sus características radiográficas se describen como una zona radiolúcida en forma de un socavado en la zona periapical del diente, conducto radicular intacto al inicio y en etapas avanzadas se pueden observar zonas de reabsorción en el interior del canal [9,21]. En cuanto al manejo de esta reabsorción, la endodoncia es el tratamiento indicado para limitar el proceso y se recomienda medicación intracanal con hidróxido de calcio [21,28,30].

La reabsorción externa de reemplazo según la evidencia recolectada presenta las siguientes características clínicas: sonido de percusión metálica; ausencia de movilidad; corona sin alteraciones; preservando la vitalidad pulpar. En cuanto a sus características radiográficas se observa pérdida del espacio del ligamento periodontal y aposición ósea [24,27]. En estos casos se opta por el control periódico de la lesión. Sin embargo, cuando la intervención sea necesaria se puede optar por la exodoncia [29].

Para la reabsorción externa cervical, las características clínicas que podemos encontrar son: coloración rosada de la corona; vitalidad pulpar normal o puede presentar sensibilidad a las pruebas de vitalidad y sondaje con una textura de “esponja” [31]. Radiográficamente esta reabsorción se puede observar como una zona radiolúcida a nivel cervical de la raíz [30]. Se describen como tratamiento una variedad de opciones que van desde el control hasta la exodoncia [11].

La reabsorción externa superficial según la evidencia recopilada se describen características clínicas similares: un diente sano con vitalidad pulpar [9,11]. Radiográficamente, se observa una pérdida de tejido de la raíz y el conducto radicular permanece intacto [9]. Cuando la estimulación presente cesa, las cavidades de reabsorción sanarán sin incidentes [10].

Finalmente, para la reabsorción de colapso apical transitorio se describen características clínicas como una decoloración dental transitoria y una respuesta tardía o ausente a las pruebas de sensibilidad. Sus manifestaciones radiográficas se ven inicialmente como un ensanchamiento del ligamento periodontal y una apariencia borrosa de la lámina dura apical [16]. Su manejo dependerá de la desaparición de los signos y síntomas, los cuales deberían resolverse dentro de un año [32].

Discusión

El diagnóstico de la reabsorción radicular ha sido algo controversial, ya que existe un amplio espectro de características que dificultan llegar a él. La detección temprana y posterior intervención, siguen siendo un desafío para los dentistas. La finalidad del estudio es poder identificar características clínicas y radiológicas de manera oportuna para poder evaluar la presencia de estas lesiones, teniendo claros lineamientos que nos permita identificar una reabsorción radicular externa.

Reabsorción radicular externa inflamatoria

La reabsorción radicular externa inflamatoria es una patología asociada a estímulos prolongados, que resulta en una respuesta inflamatoria localizada.

Su tratamiento incluye el uso de medicación intracanal, según la evidencia recopilada se recomienda el uso de hidróxido de calcio, debido a que es el más utilizado, ya que tiene numerosas propiedades [21,28]. Otros medicamentos temporales han sido mencionados en la literatura, todos comparables con el hidróxido de calcio como las pastas antibióticas, la acetazalamida y el Ledermix. Esta última es una pasta hidrosoluble comercial que contiene 1% de triamcinolona, un corticoesteroide, y un 3% de demeclociclina, una tetraciclina [28].

Estudios recientes indican que, además, se puede utilizar un sellado apical para complementar la terapia. El agregado de trióxido mineral ha ocasionado un manejo más sencillo de la reabsorción radicular [30]. Asimismo, el Biodentine ha tenido éxito en el tratamiento endodóntico. Patel [29] y Esteves [32] destacan que el uso de trióxido mineral sería el tratamiento más efectivo, presentando una mejor cicatrización periapical del diente a tratar mientras que Marâo [33] indica que el trióxido mineral puede considerarse como una opción viable para la obturación del conducto radicular en casos de reabsorción radicular externa.

Reabsorción radicular externa de reemplazo

La reabsorción radicular de reemplazo es un tipo de lesión que ocurre como resultado de lesiones severas por luxación o avulsión [1]. En estos casos se opta por el control periódico de la lesión. Sin embargo, cuando la intervención sea necesaria se puede optar por la exodoncia y reposicionamiento del diente complementando con la aplicación de Emdogain en la zona de la raíz afectada. Si esta progresa a una reabsorción con anquilosis, se recomienda una técnica de decoronación y sumersión, la cual consiste en eliminar la corona y dejar la raíz en el alveolo para su posterior sustitución por hueso [15].

Reabsorción radicular externa cervical

La reabsorción radicular externa cervical es una lesión localizada del área cervical de la raíz debajo de la unión epitelial [10]. Los resultados obtenidos indican una variabilidad de características radiográficas, otros autores señalan que la lesión puede aparecer radiolúcida si se identifica en su fase de reabsorción activa, radiopaca en fase de reparación o una combinación de ambas fases [23]. Se recomienda que estas lesiones se diagnostiquen y evalúen con la ayuda de una tomografía computarizada de haz cónico, antes de establecer un plan de tratamiento el cual varía según la profundidad de la lesión, el tamaño de esta y si existe daño pulpar [34]. Cuando la lesión está muy cerca de la pulpa se debe realizar un tratamiento endodóntico, seguido de medicación intraconducto y relleno con técnica termoplástica [30]. Patel menciona que el objetivo del tratamiento es mantener el diente en un estado funcional y mejorar la estética cuando sea necesario, es así como plantea las siguientes opciones de tratamiento:

• Reparación externa sin/con tratamiento endodóntico.

• Reparación interna y tratamiento endodóntico.

• Reimplantación intencional.

• Control periódico en caso de dientes intratables.

• Exodoncia [16].

Reabsorción radicular externa superficial

La reabsorción radicular externa superficial es un defecto que se produce como resultado de un estímulo mínimo en la superficie radicular y se acompaña de una lesión transitoria que se repara y la pulpa se conserva vital [34]. Según la evidencia recopilada no se describen características patológicas. Singh [30] informa que en el examen clínico no se observa ningún signo de diente reabsorbido. Otros autores indican una pérdida de tejido de la raíz de aproximadamente 2,5 milímetros [19]. Cuando la estimulación presente cesa, las cavidades de reabsorción sanarán sin incidentes [10].

Reabsorción de colapso apical transitoria

El colapso apical transitorio es un fenómeno relacionado con un proceso de reparación en la pulpa asociada a un trauma que regresa a la normalidad después de que se completa la reparación [32]. Actualmente está poco descrita en la literatura, pero este fenómeno es esencialmente una reabsorción externa inflamatoria con una fase corta de reabsorción seguida de reparación [16]. Su manejo dependerá de la desaparición de los signos y síntomas, los cuales deberían resolverse dentro de un año [32].

Diagnóstico por biomarcadores

Todas estas pautas de diagnóstico mencionadas anteriormente son estáticas y no pueden indicar si el proceso de reabsorción de la raíz se ha detenido o está en progreso. Uno de los nuevos métodos diagnósticos mencionados en la literatura es la detección de biomarcadores específicos asociados a la enfermedad [14]. Vieira [14] y Mona [17] realizaron estudios para encontrar posibles biomarcadores del fluido crevicular gingival o salival asociados con la reabsorción radicular. Mah y Prasad [35] concluyeron que se requieren más estudios para desarrollar ensayos más sensibles y correlacionar las mediciones con los hallazgos clínicos para producir una prueba práctica para uso clínico. Huang [11] detectó alteraciones en los niveles de proteínas de dentina en el líquido crevicular humano. Mohd [36] detectó seis proteínas (S100A9, IGJ, HSPA1A, IGHV4-34, TYMP y VTN) que mostraron aumentos significativos durante la fase temprana de los tratamientos de ortodoncia, lo que los convierte en candidatos como biomarcadores potenciales que pueden explotarse para la detección de la reabsorción radicular. Estudios recientes indican qué biomarcadores encontrados en la saliva muestran un aumento significativo de interleucina- 7, interleucina-10, interleucina-12p70, interferón γ, proteínas y metabolitos, y un descenso significativo de interleucina-4 cuando existe una reabsorción radicular externa inflamatoria [18,36]. A pesar de encontrar una relación entre los biomarcadores en el fluido crevicular gingival y el desarrollo de reabsorción radicular, es necesaria más evidencia acerca del uso clínico de estos biomarcadores [18].

Tomografía computarizada de haz cónico versus radiografía convencional

Respecto al diagnóstico radiográfico varios autores describen que la tomografía computarizada de haz cónico es la mejor herramienta para diagnosticar una reabsorción radicular externa, Takeshita [3], concluye que el método de imagen más preciso en el diagnóstico de reabsorción radicular externa fue la tomografía computarizada de haz cónico. Yi [37], sugiere que esta herramienta tiene mayor eficacia diagnóstica que la radiografía periapical [20,22,26]. El estudio más reciente concluye que el uso de la tomografía computarizada de haz cónico tiene una sensibilidad de 60,8% y una especificidad de 60% [25].

En el caso de las reabsorciones cervicales Patel et al, [38] propusieron un modelo tridimensional de clasificación para documentar con precisión la verdadera naturaleza de estas, la cual cubre tres aspectos principales de la lesión:

1. Extensión corono-apical.

2. Extensión circunferencial.

3. Proximidad al conducto radicular.

Al ser el primer sistema de clasificación que delimita con precisión la estructura espacial de la lesión, esta mejora significativamente la precisión diagnóstica [39].

Conclusiones

Un diagnóstico correcto de una reabsorción radicular externa en etapas tempranas mejora significativamente el pronóstico. Una historia clínica completa es fundamental antes de proceder al examen intraoral. Se debe realizar un examen clínico completo, con énfasis en sondaje, coloración, movilidad y pruebas de vitalidad.

Sin embargo, la tomografía computarizada de haz cónico y la radiografía periapical son las principales herramientas para evaluar la presencia de reabsorciones radiculares externas, siendo la primera el método más preciso. Las características clínicas, características radiográficas y el tratamiento son diferentes para cada tipo de reabsorción radicular externa. Asimismo, sus diagnósticos diferenciales más comunes son la reabsorción radicular interna y las lesiones cariosas cervicales.