Introducción

La migración internacional es un fenómeno en aumento a nivel global, definido como movilización de personas fuera de su país con intención de asentamiento. Esta definición no suele considerar la realidad de niños, niñas y adolescentes cuya presencia en los flujos migratorios ha ido en aumento. El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) [1] calcula que en el mundo hay 244 millones de migrantes, de los cuales 31 millones tienen menos de 18 años y 6,3 millones se encuentran en el continente americano. Las recientes crisis de Haití y Venezuela, junto con el cierre de fronteras por la pandemia de COVID-19 han aumentado los flujos y precarizado las condiciones de quienes migran [2].

La migración es una reconocida determinante social de la salud, cuyas condiciones impactan sobre los resultados en la salud de quienes migran [3,4]. Las determinantes sociales dialogan con el enfoque de curso de vida [5], evidenciando que niñez y adolescencia constituyen grupos clave. Esto, debido a que los primeros años de desarrollo juegan un papel fundamental en la generación y mantención de inequidades sociales y de salud, que se reproducen y perpetúan en la vida adulta [4]. Si bien algunos países de nuestra región han presentado avances socioeconómicos, aún persisten graves inequidades en materias relativas a determinantes que afectan particularmente a la niñez y adolescencia. Entre estas determinantes podemos mencionar el acceso a salud, educación, agua y saneamiento, nutrición adecuada, exposición a violencia, entre otras [6]. Para quienes migran por América Latina, estas inequidades se ven agudizadas por las condiciones en que a menudo se realiza su tránsito e inserción en el país de llegada, dejándolos muchas veces en condición de irregularidad [7].

Considerando el aumento de niños, niñas y adolescentes en los flujos de movilidad humana por el continente, este artículo pretende indagar en las principales evidencias reportadas respecto al acceso y uso de servicios de salud por parte de estos grupos en América Latina y El Caribe. De este modo, se busca reflexionar sobre el rol que cumplen determinantes sociales de diverso nivel sobre su salud, así como el identificar recomendaciones para su abordaje desde los sistemas de salud y desde la política pública.

Métodos

Se realizó una revisión narrativa de literatura [8], aplicando los lineamientos generales de rigurosidad de búsqueda de una revisión sistemática. En total, se realizaron tres búsquedas de literatura. En primera instancia se efectuó una búsqueda en la base de datos Web of Science, (diciembre de 2022), con la siguiente ecuación de búsqueda:

("Health Services"[MeSH] OR "health care" OR "Health service access" OR "Health service acceptability" OR "Health care access" OR "Healthcare access" OR “Health care acceptability" OR "Healthcare acceptability" OR "Specialised health services" OR "Specialist" OR "Hospitalisation" OR "Emergency health services" OR "Mental health services" OR "Preventive health services" OR "health check-ups" OR "primary service" OR "dental care" OR "dental") AND ("Transients and Migrants"[MeSH] OR "Emigrants and immigrants"[MeSH] OR "Refugee" OR "Migration background" OR "Immigrant background" OR "Migrant" OR "Immigrant" OR "irregular migrant" OR “undocumented migrant” OR "Ethnic minority") AND ("Child"[MeSH] OR "Children" OR "Adolescent" OR "Adolescents" OR "Youth" OR "minor") AND (“culture” OR “cultural” OR "culturally competent care" OR "cross-cultural care").

En este proceso se aplicó un filtro por fecha (de 2012 a 2022) e idioma (inglés, español, francés, portugués). Esta búsqueda en Web of Science arrojó 544 resultados.

En segunda instancia, para incluir literatura científica latinoamericana relevante que pudiera estar ausente en las bases Web of Science, la segunda búsqueda se realizó por Google Académico en español (diciembre de 2022) con la siguiente ecuación y filtro de diez años (de 2012 a 2022):

(servicios de salud) AND (acceso OR aceptabilidad) AND (barreras OR facilitadores) AND (niños OR niñas) AND (adolescentes OR jóvenes) AND (migrantes OR refugiados) AND (salud intercultural).

Aquí se encontraron 15 300 resultados. Ante ello se tomó la decisión de considerar los 400 primeros títulos, debido que a partir de ese número los resultados empezaron a volverse reiterativos o irrelevantes para la búsqueda. Se eliminaron 18 duplicados. Llegado este punto, se realizó la primera revisión sobre la base de títulos y resúmenes de los 544 resultados de Web of Science, sumado a los 400 resultados de Google academics, eliminando 18 resultados duplicados (n = 926). Acto seguido, se usaron los siguientes criterios de exclusión (Tabla 1):

Este proceso de revisión inicial llevó a la exclusión de 810 publicaciones. Se revisaron entonces 116 textos completos, 25 provenientes de la búsqueda de Google Académico y 91 de la búsqueda en Web of Science. Se eliminaron cinco artículos sobre la base de los siguientes criterios de exclusión (Tabla 2), quedando seleccionados 111 artículos luego del análisis de texto completo:

Una vez analizados los 111 textos seleccionados se relevó que existía información desactualizada en los artículos con más de cinco años, debido a los importantes cambios que ha vivido la migración latinoamericana en los últimos años. Por este motivo, y con el fin de actualizar la búsqueda, se aplicó un filtro que eliminó estudios anteriores al año 2017 (n = 68). En consecuencia, quedaron seleccionados 43 artículos para su inclusión en la revisión del período que abarca de 2017 a 2022.

Por último, con el fin de maximizar la actualidad de la pesquisa, el día 15 de enero de 2024 se realizó una tercera búsqueda repitiendo la ecuación aplicada a Web of Science en la misma base de datos, esta vez usando filtro de año de 2023 a 2024. Se encontraron 63 artículos, cuyos títulos y resúmenes se analizaron con los mismos criterios antes expuestos (Tabla 1 y Tabla 2). A partir de este proceso se seleccionaron nueve artículos, los que fueron agregados manualmente a la muestra anterior que llegaba a 43. En conclusión, se analizaron 52 artículos. Se resume el proceso de selección en el flujograma PRISMA basado en el Prefered Reported Items in systematic reviews and meta-analysis [9] (Figura 1).

Figura 1

Flujograma PRISMA de los estudios incluidos en la revisión narrativa de literatura.

Fuente: elaborado por las autoras.

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Síntesis de resultados

En cuanto a origen de los estudios, los artículos provienen de países como Chile (n = 7), Argentina (n = 3), Colombia (n = 8), Perú (n = 2), México (n = 3), Nicaragua (n = 1), República Dominicana (n = 1), Estados Unidos (n = 10), Canadá (n = 8), También se reportaron trabajos de Las Américas (enfoque global), que incluyen análisis para niños, niñas y adolescentes latinos o hispanos (n = 9).

El análisis temático de los estudios permitió identificar cinco temas en los que existe evidencia relevante respecto al acceso y uso de servicios de salud por parte de niños, niñas y adolescentes migrantes:

1. Uso de urgencias como consecuencia de falta de acceso a salud.

2. Exposición a enfermedades infecciosas por causas atribuibles a determinantes sociales.

3. Vulnerabilidad social, salud mental y exposición a violencia.

4. Salud sexual y reproductiva.

5. Inequidades en acceso a vacunaciones y salud dental.

En la Figura 2 se describe un cuadro de síntesis de las referencias consideradas para el análisis.

Figura 2

Cuadro síntesis de referencias.

Fuente: elaborado por las autoras.

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Uso de urgencias como consecuencia de falta de acceso a salud

Uno de los ámbitos en los que se evidencian inequidades entre niños, niñas y adolescentes migrantes y locales lo representan los datos provenientes de los registros de egresos hospitalarios por situaciones de urgencia. En estos registros aparece información sobre morbilidad y afiliación de salud de quienes se dirigen a dichos centros. Investigaciones realizadas en Chile [10,11], develan que a nivel hospitalario en migrantes entre 7 y 14 años son más frecuentes los egresos por traumatismos y otras causas externas que en chilenos [10]. Otro análisis del mismo país [11] confirma que los niños migrantes están más expuestos a sufrir enfermedades infectocontagiosas que requieren hospitalización, al igual que morbilidades asociadas a accidentes como quemaduras o fracturas. Todos estos eventos están vinculados con determinantes sociales de la salud como condiciones de vivienda, acceso a agua potable, hacinamiento, condiciones ambientales, exposición a contaminantes y bajas temperaturas [12]. En ambos análisis, al comparar la afiliación a servicios de salud que presentan los usuarios al momento de la atención, se evidencian brechas que hablan de dificultades de acceso a los servicios de atención primaria por parte de niños migrantes [10,11,13]. Datos de Canadá muestran que niños migrantes carentes de seguros de salud estaban sobrerrepresentados en los triage de urgencia [14]. En Estados Unidos, un estudio muestra las barreras de acceso reportadas a servicios ambulatorios. Muchas de ellas están vinculadas a diferencias culturales respecto del cuidado de salud, falta de manejo del idioma, desconocimiento de los recursos sanitarios disponibles y necesidad de priorizar el trabajo por sobre el autocuidado [15].

Exposición a enfermedades infecciosas por causas atribuibles a determinantes sociales

Otro ámbito relevado [16,17,18,19,20,21] es la exposición que sufren niños, niñas y adolescentes migrantes y refugiados a enfermedades como tuberculosis, hepatitis B y C, dengue, malaria, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y enfermedad de Chagas. Las condiciones críticas de deportación y detención de niños y niñas latinos en la frontera de Estados Unidos han sido asociadas a decesos por septicemia [18]. El caso de la tuberculosis ha sido estudiado debido a su prevalencia en países de baja renta [19], origen de muchas de las migraciones infantojuveniles por el continente. El desarrollo de la enfermedad se agrava si va asociado a factores presentes en varias de las infancias migrantes como la desnutrición, estrés y hacinamiento [20]. Respecto a la malaria, un estudio [21] realizado en República Dominicana con migrantes haitianos, develó que estigma y discriminación percibida son comunes entre personas de origen haitiano. Esas personas a menudo las identifican como barreras tanto para la búsqueda de atención de salud, como para participar en iniciativas comunitarias. Por último, en el caso de la transmisión de VIH esta se enmarca en la compleja interacción entre migración, género y salud sexual. En Chile, un análisis [22] demuestra el crecimiento del porcentaje de personas viviendo con VIH en población extranjera, grupo dentro del cual una especial preocupación se dirige hacia el grupo de mujeres de origen latinoamericano. Ellas, a menudo provienen de contextos de vulnerabilidad estructural. Además, pueden haber estado expuestas a abusos y violencias sexuales en origen, tránsito o llegada, tal como se ha constatado para los desplazamientos de mujeres latinas hacia Estados Unidos [22,23] y de jóvenes venezolanas por el cono sur [24]. Las gestaciones que pueden resultar de estas agresiones están sujetas no solo a dificultades para denunciar [24], sino también a menor acceso a control de embarazo, con consecuencias sobre la posibilidad de detección temprana y acceso a tratamiento de VIH, en caso de requerirlo madre y/o hijo [22,25].

Vulnerabilidad social, salud mental y exposición a violencia

La crisis sanitaria por COVID-19 aumentó las condiciones de inseguridad de niños, niñas y adolescentes que migran [6,26]. Entre ellas destacan no sólo las condiciones críticas en que se han realizado los desplazamientos por fronteras irregulares [27], sino también la reproducción de inequidades que enfrentó la niñez migrante. Este grupo quedó excluido de los programas de educación a distancia, además quedó expuesto a situaciones de riesgo en el domicilio y fuera de él, vinculadas al trabajo informal de padres y cuidadores [6].

Entre los temas específicos relativos a vulnerabilidad social experimentada por niños, niñas y adolescentes migrantes destacan situaciones de inseguridad alimentaria, presencia temprana de caries, problemas nutricionales por déficit o exceso [28,29] y exposición a plaguicidas [30] . Algunas de estas vulnerabilidades se acentúan en niñas y mujeres embarazadas [29]. En Estados Unidos existen estudios que revelan la presencia de factores estresores relacionados a la historia migratoria de las familias latinas y sus condiciones de vida en el país de destino [31]. Los efectos que estas condiciones generan sobre la salud mental de estos grupos, también son evidenciados por la literatura. Se reportan necesidades socioemocionales vinculadas al desconocimiento del territorio local, experiencias de discriminación, barreras idiomáticas y efectos emotivos vinculados al estar lejos de sus seres queridos [32,33]. También se destacan dificultades referidas a no compartir o desconocer el proyecto migratorio elegido por los adultos, además del estrés al que están sometidas las relaciones parentales en contexto migratorio [34,35]. Es importante igualmente destacar que la literatura también identifica la capacidad de resiliencia demostrada por niños migrantes [36,37], capacidad que se ve reforzada por entornos sociales inclusivos, que promueven el reconocimiento de sus pertenencias múltiples.

Salud sexual y reproductiva de adolescentes migrantes

Las necesidades de salud de la población adolescente migrante a menudo son invisibilizadas por políticas centradas exclusivamente en la adultez o en la niñez temprana. Con respecto a la salud reproductiva, estudios [38,39] pesquisan una mayor proporción de madres inmigrantes con riesgo biopsicosocial, con menor cantidad de tamizaje y controles de embarazo [9]. Respecto a la salud sexual, los estudios realizados con adolescentes migrantes destacan la necesidad que reportan de acceder a preservativos y a información sobre el funcionamiento del sistema de salud en el país de llegada [24,38]. Como es sabido, en América Latina el embarazo adolescente sigue estando presente en una proporción importante de países de origen de las migraciones sur-sur. Algunos estudios plantean que podrían estar afectando particularmente a adolescentes migrantes [38,40]. Un estudio en Argentina destaca la presencia de embarazos adolescentes de jóvenes bolivianas en contextos familiares que normalizan la situación y en el marco de proyectos de parejas constituidas tempranamente [40]. Se destaca también la anticipada asunción de responsabilidades que experimentan los jóvenes en términos laborales y de cuidado de otros. A ello se suma la distancia que establecen con los sistemas de salud de los países de llegada, ya sea por temas de desconocimiento o accesibilidad [41].

Inequidades en acceso a vacunaciones y salud dental

Por último, aspectos esenciales en el ámbito de la prevención aparecen como dimensiones en los que niños, niñas y adolescentes migrantes presentan desventajas respecto a sus pares locales. Estudios provenientes de Estados Unidos [42,43] estiman que los niños de origen latino en ese país presentan la mayor prevalencia de caries [42], vinculada a factores como dieta, falta de priorización y acceso a servicios de atención dental, falta de acceso a alimentos saludables, y uso de alimentos cariogénicos en procesos de tránsito y asentamiento como respuesta al hambre. Por su parte en cuanto a vacunación, en Estados Unidos se pesquisó que la mayoría de los niños refugiados atendidos en un centro de salud no habían recibido las vacunas de los esquemas primarios para enfermedades prevenibles de baja incidencia o erradicadas en el país [43]. Esto podría estar repitiéndose en niñeces migrantes en toda la región de América Latina y El Caribe, dadas las inequidades en vacunación en general que se detectan a nivel global.

Discusión

La niñez y adolescencia migrante representa una población en crecimiento en la región. Es por ello que garantizar su derecho a la salud implica un compromiso fundamental de los Estados del continente, no solo por el deber moral que está asociado a la garantía de bienestar integral de la infancia, sino también por el efecto poblacional que a largo plazo genera la acumulación de desventajas sociosanitarias durante esta etapa del ciclo vital [4,5,44]. Esta revisión de literatura presenta temas relevantes, en los que es posible observar el efecto de las determinantes sociales sobre la generación de inequidades que tienen impacto en los resultados de salud actuales y futuros de esta población. En primer lugar, respecto al uso de urgencias asociado a barreras de acceso a servicios de salud que afectan particularmente a población migrante irregular [14,45], es preciso fortalecer los mecanismos que a nivel regional garanticen cobertura sanitaria y acceso a servicios de prevención y promoción de salud de niños, niñas y adolescentes migrantes. Esto, de manera independiente de la condición migratoria en que se encuentren ellos y/o sus padres, de modo de reducir el uso de urgencias y hospitalizaciones evitables [46], y aumentar la cobertura de los programas preventivos. Acciones intersectoriales coordinadas con el sector educación son clave en la disminución de brechas de afiliación. Sin embargo, como demuestra la literatura [3], el acceso a servicios sanitarios no es suficiente si no se realiza en concordancia con políticas relacionadas con determinantes sociales como condiciones de vivienda, acceso a agua potable, acceso a educación y sistemas de cuidado. Lamentablemente, estos derechos aún no son asequibles para todos los niños, niñas y adolescentes del continente [4].

En segundo lugar, la situación de enfermedades infecciosas da cuenta de los desafíos todavía pendientes en materia de salud global, y que se han acentuado a partir de la pandemia por COVID-19. Por una parte respecto a la tuberculosis, América Latina es una de las áreas en las que se observa aumento de incidencia [47], requiriendo generar estrategias regionales que superen las fronteras nacionales y que permitan coordinar acciones clínicas, socioeconómicas y de salud pública [47]. Estas deben contar con la participación de las comunidades, organizaciones de la sociedad civil y proveedores de salud cuyo objetivo común debe ser fortalecer la protección social de grupos particularmente vulnerables como niñeces migrantes, así como lograr una cobertura universal en salud. Por otra parte, en materia de VIH los datos alertan sobre la necesidad de acciones específicas en materia de salud sexual y reproductiva focalizadas en población en movilidad [48]. Aquí es importante reconocer, tal como se ha hecho desde la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (El Cairo, 1994), que migrantes y personas desplazadas tienen un acceso limitado a la atención de la salud sexual y reproductiva, razón por la cual pueden estar expuestos a graves riesgos para su salud y derechos reproductivos. Esto es particularmente importante, si consideramos que los riesgos de sufrir violencia de género y/o ser víctimas de trata y tráfico de personas afectan en forma desproporcionada a niñas y adolescentes que se encuentran en desplazamiento forzado y movilidad [7]. Las acciones en materia de enfermedades infecciosas que puedan afectar la niñez y adolescencia migrante deben considerar los estigmas que sufren este tipo de patologías, al igual que los riesgos de revictimización que implican intervenciones exentas de enfoques participativos e inclusivos de la sociedad civil y la comunidad migrante.

En tercer lugar, en términos de salud mental los hallazgos son concluyentes respecto al impacto que las condiciones de desplazamiento e inserción en el país de llegada tienen sobre el bienestar socioemocional de la niñez y adolescencia migrante. La exposición a diversos tipos de violencia, inseguridad alimentaria, riesgos asociados a crimen organizado, trabajo infantil y periodos de vida en calle, laceran sus posibilidades de desarrollo emocional y cognitivo. Esto genera dificultades en el desempeño de actividades diarias y afecta su construcción identitaria [33]. La falta de pertinencia cultural de los programas de salud mental infantojuveniles y las dificultades que viven padres y cuidadores en el desempeño de sus labores de crianza debido a precariedad económica y laboral, acentúan estas dificultades [34,35]. Todo ello releva la urgencia de desarrollar acciones intersectoriales que, por una parte refuercen factores protectores de niños, adolescentes y padres [34]; y por otra permitan detectar y tratar síntomas a través de los sistemas de atención de salud mental en los países de llegada.

En cuarto lugar respecto a la salud sexual y reproductiva, los hallazgos identifican la necesidad de generar acciones intersectoriales que permitan acercar los servicios de promoción y prevención de salud a grupos que están enfrentando inequidades como las que presentan adolescentes migrantes. La falta de conocimiento de los programas de salud, la necesidad de priorizar trabajo y estudios por sobre el autocuidado, así como el temor a ser discriminados en la atención, son barreras reportadas en adolescentes a través de diversas investigaciones [39,41]. Estos estudios concuerdan en la necesidad de generar medidas específicas para aumentar la accesibilidad y pertinencia cultural de los programas dedicados a esta población.

Por último, las inequidades presentadas en torno a temas de vacunaciones y salud dental desafían, tanto al ámbito de la investigación como a la implementación de programas preventivos. Los resultados analizados dan cuenta de la necesidad de contar con mayor evidencia respecto de los efectos que la inseguridad y transición alimentaria tienen sobre el cuidado de la salud oral y nutricional [42]. Lo mismo aplica a la disponibilidad de vacunas y la continuidad de los programas de inmunización en los países de procedencia de las migraciones de niños, niñas y adolescentes [43]. Futuras investigaciones podrían abordar estos temas, incluyendo el enfoque de salud global a la implementación de programas de inmunización.

Conclusiones

La revisión presenta evidencia respecto a la situación de acceso y uso de servicios de salud por parte de niños, niñas y adolescentes migrantes en América Latina y El Caribe. Esto permite reflexionar sobre el rol que cumplen determinantes sociales de diverso nivel, en las condiciones de salud de estos grupos.

La identificación de cinco temas en los que existe evidencia concordante respecto a las inequidades que están afectando a este tramo etario, permite generar recomendaciones sobre acciones de diverso nivel que pueden asumir gobiernos, sistemas de salud e instituciones sanitarias de la región. Su objetivo conjunto es el de revertir la acumulación progresiva de desventajas registradas, con consecuencias sobre su presente y futuro.

El garantizar el acceso universal a salud independiente de la condición migratoria de niños, niñas y adolescentes y/o de sus padres o cuidadores; es un primer compromiso entre otros varios, a asumir con el fin de permitir que la salud sea un derecho ejercido por todas las infancias. Por supuesto, también incluidas aquellas que se encuentran en movilidad.