Introducción

Los hospitales de día son puntos de atención de hospitalización diurna, especializada, integrada a la red de salud mental y a la red general de salud [1]. La población objetiva de los hospitales de día infanto-adolescente corresponden a niños y adolescentes (de 10 a 17 años), con alguna enfermedad de salud mental grave, cursando por un periodo de agudización de su sintomatología o en proceso de transición desde una hospitalización cerrada [1]. El objetivo de los hospitales de día es alcanzar la estabilización del usuario, favoreciendo el desarrollo de habilidades que promuevan bienestar y resiliencia por medio de un tratamiento intensivo con intervenciones articuladas e integrales, permaneciendo en su familia y comunidad [1,2].

Las intervenciones consisten principalmente en sesiones individuales y grupales especializadas dirigidas a usuarios con enfermedades de salud mental grave. Éstas han demostrado ser efectivas para adolescentes con patologías psiquiátricas [3].

La evidencia sugiere que los hospitales de día son efectivos y, a diferencia de la hospitalización psiquiátrica cerrada, contribuyen a disminuir el estigma social y la interrupción de los vínculos con la comunidad, especialmente en edades tempranas [2,4].

En Chile existen doce hospitales de día infanto-adolescente, una cifra que ha sido considerada insuficiente [1]. El costo de traslados, barreras geográficas, incumplimiento de criterios de ingreso a tratamiento y ubicación de los hospitales de día serían obstáculos importantes en la accesibilidad. En este contexto, la entrega de las intervenciones del hospital de día de manera telemática surge como una alternativa costo-efectiva capaz de favorecer el acceso a poblaciones más aisladas o con más dificultades de acceso [5–11].

En general, la atención telemática en psiquiatría ha sido evaluada positivamente, sin diferencias en la alianza terapéutica o en la satisfacción de los usuarios [5].

En psiquiatría infanto-juvenil se ha visto que los resultados de las evaluaciones telemáticas tienen un alto grado de equivalencia con aquellas realizadas presencialmente [12]. Además, son bien recibidas por los usuarios [9,10,12]. Dos revisiones recientes [7,8] reportan una acelerada proliferación de intervenciones telemáticas para prevención y tratamiento de enfermedades mentales en Chile y Latinoamérica, la que ha aumentado considerablemente en el contexto de pandemia por COVID-19 [13,14]. Se destaca la viabilidad de estas intervenciones en población infanto-juvenil con niveles de aceptabilidad adecuados. Sin embargo, la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones telemáticas en psiquiatría infanto-juvenil aún es escasa [8].

En respuesta, el presente estudio es parte de la fase preparatoria de un futuro ensayo clínico aleatorizado para investigar la efectividad de la adaptación telemática de las intervenciones del hospital de día (Figura 1) y tiene como objetivos:

1. Explorar la percepción y experiencia subjetiva de los participantes de la versión piloto de dicha intervención identificando temáticas centrales.

2. Evaluar la satisfacción de los participantes con la intervención.

Como objetivos específicos, se busca inferir a partir de dichas temáticas centrales:

1. Posibles mecanismos terapéuticos.

2. Posibles resultados.

Figura 1

Elementos de la intervención/adaptación telemática de las actividades grupales del hospital de día.

HDD: hospital de día.
Fuente: preparado por las autoras para este estudio.

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En relación a cómo se llevó a cabo la adaptación telemática, cabe señalar que el número de participantes de cada grupo fue de cuatro personas. Esto podía variar según la asistencia a las sesiones. Las sesiones tenían una duración de 40 minutos que estuvo determinada por el uso de zoom versión gratuita, la frecuencia de las sesiones (una o dos veces por semana) se determinó según las características de los usuarios y el plan de cuidados integrales. Los grupos fueron definidos considerando aspectos clínicos y etapa del desarrollo de los participantes.

Métodos

Diseño

Se empleó un diseño mixto para explorar la experiencia de los usuarios de una intervención grupal en salud mental, basada en la entrega remota de los servicios del hospital de día de un hospital de la Región Metropolitana, Chile. Se siguieron los lineamientos del Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) para el reporte de estudios piloto.

Instrumentos y recolección de datos

Entre agosto de 2020 y enero de 2021 se aplicaron 10 entrevistas desarrolladas para esta investigación, utilizando el criterio de expertos para la construcción del guion de entrevista (específicamente, dos investigadores externos expertos en estudios cualitativos en salud mental), para verificar la coherencia de las preguntas con los objetivos del estudio. Dichas entrevistas semi-estructuradas se llevaron a cabo mediante videollamada con preguntas abiertas sobre: percepción de la intervención y su efectividad, condiciones para realizar la actividad, aspectos del formato remoto y sugerencias futuras.

Luego, se envió a los participantes un cuestionario de satisfacción en la que se solicitaba evaluar diferentes elementos de las sesiones: los aspectos técnicos, la modalidad, el ambiente y el impacto. Este instrumento fue diseñado por las investigadoras y sometido a juicio de tres expertos en investigación en salud.

Participantes

Se invitó a participar a todos los usuarios del hospital de día que completaran un mínimo de 16 asistencias a las intervenciones, considerando un tiempo estimado de permanencia en la unidad de tres meses.

Todos los usuarioss asistentes al hospital de día (13 en total) accedieron a participar. Una persona quedó excluida por no asistencia y dos se retiraron del estudio. El número final de participantes fue 10, quienes asistieron a 21 sesiones en promedio. Las características sociodemográficas de la muestra se detallan en Tabla 1.

Análisis de datos

Se utilizó el método análisis de contenido para las entrevistas, un método cualitativo que permite identificar temas centrales y esquematizarlos [15]. La codificación se llevó a cabo por dos investigadoras de manera independiente (SCC y KBC). Posteriormente, esta codificación fue auditada por una tercera investigadora (AC), quien identificó las categorías no concordantes. Luego se discutieron dichas categorías y se consensuaron las categorías finales. El cuestionario de satisfacción se analizó utilizando estadísticas descriptivas.

Consideraciones éticas

El comité de ética científico del Servicio de Salud Metropolitano Sur aprobó este estudio, según consta en el Protocolo 49-26062020. Se usó consentimiento y asentimiento informado.

Resultados

Características de los participantes

Como se detalla en la Tabla 1, el 80% de los participantes se encuentran adscritos a los tramos A o B del Fondo Nacional de Salud (FONASA, seguro de salud del Estado), considerado un indicador de vulnerabilidad socioeconómica ya que la renta declarada no superaría el sueldo mínimo [16]. El 80% de los participantes se encuentra escolarizado, tres de ellos en escuela hospitalaria.

Análisis de contenido

A partir del análisis de las entrevistas, emergen tres temas centrales: experiencias individuales relacionadas con la participación en la intervención; factores relacionados con la implementación de la intervención y aspectos a mejorar. La Figura 2 esquematiza los temas centrales y sus subtemas, cuyo contenido se describe a continuación. En la Tabla 2, se presentan viñetas textuales extraídas de las entrevistas.

Figura 2

Temas centrales y subtemas de acuerdo con el análisis de contenido de las entrevistas.

Fuente: preparado por las autoras a partir de los resultados de este estudio.

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Experiencias individuales de participación en hospital de día remoto

Discusión

En este estudio se exploró la experiencia de adolescentes usuarios de un hospital de día, que fueron parte de la adaptación telemática de las intervenciones grupales habituales de dicha unidad. A partir de los temas centrales identificados se analizaron:

1. Posibles mecanismos terapéuticos.

2. Posibles resultados.

Nuestros resultados entregan una aproximación exploratoria a los posibles mecanismos terapéuticos de la intervención y sus resultados principales [17].

Con respecto al objetivo general, los resultados muestran tres temas centrales (Figura 2), cada uno con subtemas:

1. Experiencias individuales relacionadas con la participación en la intervención (subtemas: interacciones sociales positivas; mejorar habilidades; disfrutar actividades).

2. Factores relacionados con la implementación de la intervención (setting terapéutico y modalidad telemática).

3. Aspectos a mejorar (interacciones profundas con pares y actividades).

En respuesta al primer objetivo específico de este estudio, se postula que el mecanismo que podría estar operando con mayor relevancia es el apoyo social (por ejemplo, la disponibilidad de apoyo con la que cuenta un individuo a través de sus vínculos sociales [18]). Esto emerge del análisis de los temas a la luz de la evidencia en estudios similares [19–21]. Así, en cada una de las temáticas principales se pueden encontrar componentes que corresponden a dimensiones del apoyo social, específicamente: interacciones sociales positivas, setting terapéutico e interacciones profundas con pares.

Referente al segundo objetivo específico, se infiere que la intervención apuntaría principalmente a mejorar el estado de ánimo y mejorar la capacidad de socializar. Estos elementos aparecen especialmente relevados en los relatos de los participantes mencionados de manera explícita (por ejemplo, dentro del subtema mejorar habilidades socioemocionales se señala el sentirse con mejor ánimo y mayor capacidad e interés de comunicarse con otros) e implícita (reflejado en los temas disfrutar de actividades e interacciones sociales positivas) (Tabla 2).

Es así como los dos elementos centrales de esta intervención serían la percepción de apoyo social y la sensación de mejorar habilidades sociales y estado de ánimo.

Así, es posible plantear un modelo preliminar (Figura 3), basado en las experiencias relatadas por los participantes, en el que el hospital de día remoto provee de interacciones sociales positivas las que, al constituirse como apoyo social, promoverán el bienestar favoreciendo mejoras en el estado de ánimo y las habilidades sociales. Esto a su vez, promueve la participación en el grupo, aumentando las interacciones sociales positivas, generándose de esta manera un círculo virtuoso. En síntesis, en este modelo se plantea que el apoyo social sería el mecanismo, y las mejoras en el estado de ánimo y las habilidades sociales serían los resultados principales.

Figura 3

Modelo mecanismos y resultados de intervención.

HDD: hospital de día.
Fuente: preparado por las autoras a partir de los resultados de este estudio.

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Lo anterior es consistente con la evidencia científica. Diversos estudios muestran como el apoyo social promueve el bienestar y disminuye el riesgo de psicopatología [22,23,24], y como tiene un efecto positivo en distintas áreas de la salud, por ejemplo, como protector y amortiguador de la respuesta al estrés [18,25].

En esta intervención el apoyo social operaría mediante la experiencia de interacciones sociales positivas y en el setting terapéutico, consistente con estudios sobre intervenciones grupales [26,27,28]. Esto generaría una experiencia de pertenencia grupal, ofreciendo una posibilidad de identificación positiva que impacta favorablemente sobre el bienestar y promoción de salud, especialmente en personas con condiciones de salud mental [24,29,30].

Con respecto a la encuesta de satisfacción, los resultados (Tabla 3) reflejan una alta satisfacción de los participantes con la adaptación telemática de las actividades grupales. De todos modos, se sugiere en un futuro evaluar previamente los recursos disponibles de parte de los usuarios (dispositivos, conectividad y privacidad).

Sobre las características del grupo (Tabla 1), cabe destacar que un 20% estaba desescolarizado, lo que releva la importancia de considerar la deserción escolar en esta población, sobre todo en el contexto sanitario actual. Además, un 30% asistía a escuela hospitalaria, lo que podría ser un indicador de gravedad de los pacientes.

La evidencia apoya la efectividad de las intervenciones psicosociales grupales en línea [31] y el apoyo social de manera telemática [32]. Por ende, sería beneficioso continuar desarrollando esta modalidad de intervención en el hospital de día. Por lo tanto, basándose en la aceptabilidad reportada por los usuarios, la modalidad de intervención grupal telemática se presenta como una alternativa que podría incorporarse de forma permanente, ya que permite mitigar ciertas limitaciones de acceso.

Limitaciones y oportunidades

Este estudio presenta importantes limitaciones: la muestra se encuentra circunscrita a un sólo lugar, el origen de los datos es limitado y no se utilizó criterio de saturación muestral. Por lo tanto, la muestra analizada que fue elegida por su accesibilidad, puede no ser representativa de la población de otros hospitales de día. A pesar de que los instrumentos utilizados fueron validados de acuerdo con estándares aceptados en diseños cualitativos, estos no eran estandarizados. Ello podría implicar sesgos por subjetividad de la medición y de los participantes.

Es importante relevar que los resultados no entregan información sobre la efectividad de la intervención, por lo que deben ser tomados con precaución. Sin embargo, al ser un estudio cualitativo, la información que entrega es útil para el futuro desarrollo de estudios clínicos experimentales, ya que permite conocer en profundidad la experiencia de los usuarios y de ese modo identificar los componentes que serían relevantes de ser evaluados en un futuro ensayo controlado.

De este modo, el presente estudio se alinea con las actuales recomendaciones internacionales sobre la riqueza de realizar estudios cualitativos previo al desarrollo de ensayos aleatorizados controlados [33,34]. Por ejemplo, la UK Medical Research Council framework recomienda que las intervenciones complejas sean estudiadas utilizando tanto métodos cuantitativos como cualitativos [35,36]. Asimismo, la American Psychological Association indica que, en salud mental, la llamada “práctica basada en evidencia” se construye a partir de una variedad de diseños de investigación que debe incluir a los estudios cualitativos [37].

Conclusiones

La adaptación telemática del hospital de día mostró ser satisfactoria para los usuarios. A partir de sus relatos, se infiere que los elementos centrales de esta intervención serían la percepción de apoyo social a través del sentido de pertenencia a un grupo (posible mecanismo terapéutico), junto con la sensación de mejorar las habilidades sociales y el estado de ánimo (posible resultado principal).