Introducción

La pandemia de COVID-19 planteó un desafío: satisfacer la creciente demanda de atención médica manteniendo el distanciamiento físico [1]. Se documentó un aumento de problemas de salud mental, asociados al confinamiento en niños y adolescentes [2]. Por otro lado, los cuidadores de niños con necesidades especiales, también enfrentaron niveles elevados de estrés, ansiedad y depresión [3]. Esta crisis impulsó un cambio en la prestación de salud, que pasó de las consultas presenciales a las virtuales [4,5,6,7]. Anteriormente, la adopción de la telemedicina era lenta debido a barreras como la resistencia de pacientes y prestadores de salud, preocupaciones sobre seguridad y privacidad, falta de regulación y limitaciones técnicas [8,9,10,11,12].

Existen estudios que avalan el uso de la telesalud mental, pero la mayoría están centrados en su aplicabilidad y aceptación [11,13]. Durante la pandemia, los participantes expresaron gratitud por estas consultas virtuales, pero la evidencia sobre su eficacia todavía está en desarrollo [11]. Algunos estudios comparativos no han encontrado diferencias significativas en los resultados clínicos entre tratamientos presenciales y virtuales [14,15,16].

Considerando que un 22,5% de la población infanto-adolescente ya presentaba trastornos psiquiátricos antes de la pandemia, sumado a las barreras existentes en la atención de salud mental, la telesalud constituye una opción valiosa para mejorar el acceso y la calidad de la atención. Sin embargo, faltan estudios que evalúen la viabilidad y las limitaciones de la telesalud en contextos locales [7,17].

Dado lo anteriormente descrito, el objetivo de este trabajo es conocer la perspectiva de terapeutas y de usuarios, respecto del uso de la telesalud en una unidad de salud mental infantil y de la adolescencia de un servicio público, de la Región de Valparaíso, Chile.

Métodos

Diseño de investigación

El enfoque de este estudio fue el de la teoría fundamentada en su versión constructivista. Esta teoría permite establecer de manera inductiva, sistemática e iterativa, comprensiones sobre el modo en que los participantes significan y organizan sus experiencias cotidianas. Empleando este modelo de análisis, se buscó establecer categorías emergentes para acceder a las perspectivas de los y las participantes, sobre el uso de la telesalud mental en una unidad infanto-juvenil de un servicio de salud público [18]. Para ello, se conformaron dos grupos focales con profesionales y 16 entrevistas en profundidad con usuarios, incluyendo adolescentes y cuidadores principales de niños y niñas. Tanto para los grupos focales como para las entrevistas en profundidad se elaboraron guiones semiestructurados con las temáticas de interés para este estudio.

Investigadores

El grupo de investigadores se compuso por un equipo clínico y un equipo asesor. El equipo clínico estuvo integrado por cinco miembros de la misma Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil, todas de género femenino. Cuatro de ellas son residentes de psiquiatría infantil y de la adolescencia de la Universidad de Valparaíso, que cursan segundo y tercer año con un promedio de edad de 32 años. También integra este equipo una psiquiatra con funciones docentes y asistenciales, quien tiene siete años de permanencia en dicha unidad y 11 años de experiencia en investigación clínica. El equipo asesor estuvo compuesto por dos investigadores, de género femenino y masculino, con un promedio de 52 años de edad y 25 años de experiencia en investigación. Ambos son psicólogos, profesores universitarios, sin relación con el grupo de profesionales ni con los pacientes investigados. Ellos revisaron el diseño del estudio, los guiones de entrevistas, los grupos focales. Además, junto con el equipo clínico, participaron en el análisis de los datos.

Participantes

En el proceso de selección de la muestra se buscó terapeutas y usuarios que hubiesen participado de atenciones de salud mental vía remota. En el grupo de terapeutas se invitó a participar a psiquiatras y psicólogos/as, aceptando la totalidad de ellos. Además, se incluyó a una trabajadora social en virtud de su trabajo terapéutico familiar (Tabla 1).

En relación a los usuarios, se solicitó un listado con todos los que en ese momento se mantenían en atenciones de salud mental. Se buscó por conveniencia una muestra diversa en edades y diagnósticos, definiendo una primera selección de 16 usuarios, ocho desde los 13 años y ocho de 12 años o menos. En este último grupo se entrevistó al adulto responsable (madre, padre o abuela) [19,20]. Se seleccionaron al azar pacientes de la lista según edad y, posteriormente, se consultó a las psiquiatras tratantes sobre los diagnósticos. Una vez hecha la selección de usuarios, las residentes tomaron contacto telefónico con los usuarios y sus familiares para invitarlos a participar en el estudio. Todos ellos aceptaron (Tabla 2). Se excluyeron de participar a usuarios atendidos por el equipo investigador. Esto obedece a que las entrevistas fueron aplicadas por las residentes de Psiquiatría Infanto Juvenil de la Universidad de Valparaíso, quienes atienden pacientes con supervisión. Para este estudio se buscaron participantes atendidos por el equipo profesional de la unidad infanto juvenil del hospital.

Todos los participantes, tanto terapeutas como usuarios, conocieron los motivos del estudio y aceptaron incluirse en él a través de la firma del consentimiento o asentimiento informado, según su edad. Esta investigación fue aprobada por el Comité Ético Científico del Servicio de Salud Valparaíso San Antonio, rotulado Ord. 1285 01/09/20.

Procedimiento de recolección de datos

Grupos focales con profesionales: se elaboró un guion semiestructurado, para orientar la conversación focalizada en la experiencia de brindar atenciones telemáticas. Las temáticas abordadas fueron los medios de comunicación y setting terapéutico, la relación en la atención a distancia, ventajas y desventajas de la telesalud mental, perfil de usuarios y experiencia en general. La pregunta de arranque fue “¿Cómo fue la experiencia de las atenciones a distancia?”, esperando que espontáneamente apareciesen diferentes tópicos, para luego ir preguntando más específicamente, por ejemplo “¿le parece que las prestaciones fueron de utilidad para el usuario?”.

Este guion de carácter semiestructurado permitió la flexibilidad suficiente para acoger temas emergentes en el desarrollo de los grupos focales. También permitió asegurar la revisión de las temáticas definidas, para ser tratadas en cada uno de ellos.

Los grupos focales se trabajaron simultáneamente en agosto de 2020, con una duración de 90 minutos. Las moderadoras fueron las cuatro residentes del equipo investigador. Se realizaron en modalidad videoconferencia. Las sesiones fueron grabadas y luego transcritas para su posterior análisis.

Entrevistas a pacientes y familiares: todas las entrevistas fueron realizadas por vía telefónica. Comenzaban con una pregunta inicial amplia en relación a la experiencia de las atenciones de salud mental. Luego, se indagaba más específicamente sobre los tópicos como los medios de comunicación y setting, la relación en la atención a distancia, las ventajas y desventajas, y una evaluación general. Algunos de estos tópicos fueron tomados de temáticas emergentes en los grupos focales. La pregunta de arranque fue: “¿cómo fue su experiencia con las atenciones a distancia?” para luego indagar a través de preguntas más específicas. Un ejemplo fue “¿cómo se sintió al participar de las atenciones a distancia?”. Del mismo modo que en los grupos focales, las entrevistas individuales combinaron una aproximación flexible para acoger temas emergentes, a la vez que aseguraran la revisión de las temáticas definidas para ser tratadas en cada una de ellas.

Las entrevistas fueron realizadas entre abril y junio de 2021 por las residentes del equipo investigador, con una duración promedio de 25 minutos. Ninguna de las residentes que realizaron las entrevistas, había sido tratante directa de los/as usuarios/as. Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas para su posterior análisis.

Procedimiento de análisis

Siguiendo los procedimientos de la teoría fundamentada, entre dos a cuatro investigadoras codificaron las transcripciones de los grupos focales con el sistema de codificación abierta [18,21,22]. El proceso de codificación fue desarrollado con el software ATLAS.ti , versión 8.4.5, Este consistió en asignar códigos a expresiones, en este caso de los/las terapeutas, a través de un proceso inductivo y de comparación constante. Este proceso fue validado a través de un procedimiento de triangulación del análisis realizado con otra investigadora, en todas las instancias en las que no hubo consenso [23]. Esto supuso trabajar en un inicio con códigos y propiedades emergentes de carácter provisional, los que se fueron asentando conforme saturaron en los procesos iterativos de codificación y triangulación.

Una vez terminada la codificación, se clasificaron los códigos en categorías y subcategorías, de modo de generar esquemas de clasificación que permitieron plantear tópicos centrales de la experiencia de telemedicina [18,21,22].

Posteriormente, siguiendo el mismo procedimiento antes descrito, fueron codificadas las entrevistas de los/as pacientes. No obstante lo anterior, en esta oportunidad la codificación fue orientada por los códigos, subcategorías y categorías emergentes del análisis de los grupos focales de terapeutas. Si bien se definió una primera selección de 16 usuarios, no fue necesario incorporar más entrevistas por saturación.

Resultados

Perspectiva de los y las terapeutas

El análisis descriptivo de los grupos focales permitió extraer cuatro categorías centrales:

1. Antecedentes de la telesalud mental.

2. Implementación de la telesalud mental.

3. Telesalud mental desde la perspectiva del terapeuta.

4. Proyecciones.

1. Antecedentes de la telesalud mental: Esta categoría central hace referencia al conocimiento sobre la telesalud mental antes de la pandemia y las expectativas al respecto. En ella se manifiesta la inquietud acerca de los recursos necesarios para su implementación, la falta de formación, escasez de investigación en el área y lineamientos claros. Además, reconoce dudas respecto a la posibilidad de realizar psicoterapia en este contexto, así como cuestionamientos éticos relacionados con este tipo de atenciones.

2. Implementación de la telesalud mental: describe la forma de llevar a cabo las atenciones, tanto desde el punto de vista práctico como del acto terapéutico. Por un lado, se ven cambios en el encuadre de las atenciones y cómo esto puede influir en la relación terapeuta-paciente. Por otro, se describen diferencias entre las modalidades de atención a distancia.

3. Telesalud-mental desde la perspectiva del terapeuta: esta categoría se refiere al impacto de la modalidad telemática de atención en los/las terapeutas, y al potencial riesgo en la salud mental del profesional, con una pérdida de límites entre la vida personal y laboral. Por otro lado, señala la emergencia de nuevos recursos en terapeutas, equipo de trabajo, usuarios y familias.

4. Proyecciones de la telesalud mental: describe los desafíos actuales y futuros, técnicos y clínicos, aludiendo a la necesidad de adaptación a la tecnología en las atenciones terapéuticas, a los cambios derivados de su posible mantención en el tiempo y a las consecuencias de la falta de presencialidad. Asimismo, destaca la identificación de un perfil de usuarios menos aptos para la atención a distancia.

En la Tabla 3 se muestran estas categorías, con las subcategorías y los códigos extraídos del análisis. Cada categoría se acompaña de una viñeta ilustradora.

Perspectiva de los usuarios

El análisis descriptivo permitió extraer tres categorías centrales:

1. Implementación de la telesalud mental.

2. Evaluación de los usuarios de la telesalud mental.

3. Proyecciones de la telesalud mental.

1. Implementación de la telesalud mental: describe la forma de llevar a cabo las atenciones desde el punto de vista práctico, haciendo referencia a los medios de comunicación utilizados y a los elementos ambientales y familiares que condicionan su realización.

2. Evaluación de los usuarios de la telesalud mental: incluye las valoraciones de los usuarios, ya sean positivas o negativas, a partir de su experiencia con las atenciones remotas de salud mental. Así también, incluye la comparación que hacen los entrevistados entre la modalidad presencial y remota, identificando ventajas y desventajas

3. Proyecciones: se refiere a la posibilidad de mantener la telesalud mental a futuro, basándose en la modalidad de preferencia actual y futura de los usuarios, su perfil y las dificultades identificadas en su implementación. Estas pueden ser ambientales y relacionadas con la privacidad, o bien técnicas y tecnológicas.

En la Tabla 4 se muestran estas categorías, con las subcategorías y los códigos extraídos del análisis con viñetas ilustradoras.

Discusión

Nuestro estudio se centró en la rápida transición hacia la telesalud mental en un contexto de emergencia sanitaria, con escasa investigación previa y sin lineamientos claros. En el proceso, se da cuenta de experiencias compartidas entre terapeutas y usuarios, reflejadas en tres categorías centrales: implementación de la telesalud mental, perspectivas de terapeutas y usuarios, y proyecciones de esta modalidad.

La valoración que realizan los usuarios de la atención remota va desde la aceptación y conformidad, hasta el disgusto con la misma. Nuestro estudio intenta detallar la experiencia de los entrevistados, para así poder comprender dicha variación. Tanto para pacientes como terapeutas, aparece la idea de un perfil usuario menos apto para esta modalidad de atención. Los terapeutas y usuarios coinciden en señalar los desafíos al atender a niños pequeños y a pacientes graves. En particular, este es un tema ampliamente estudiado en psiquiatría y en otras áreas de la salud [24,25,26].

Ambos grupos, terapeutas y usuarios, señalaron que la atención a distancia involucra una mayor participación de los padres, lo que se considera valioso en el contexto de trabajo con niños y adolescentes. También coinciden en señalar dificultades en términos de privacidad y la influencia del entorno en las sesiones. En cuanto a los límites de tiempo y espacio, usuarios y terapeutas refieren que existe una percepción de mayor disposición del terapeuta. Es relevante el hecho que los usuarios evalúan positivamente este aspecto, mientras que los terapeutas lo consideran un riesgo para su propia salud mental con pérdida de límites entre la vida personal y laboral. En este punto, los terapeutas destacan que también viven una pandemia con efectos físicos y emocionales. Esto también es señalado por terapeutas en una revisión publicada en 2023, donde describen desde fatiga visual hasta física, aumento de la vulnerabilidad emocional y dudas sobre sus habilidades para mantener las atenciones a tiempo completo [27]. Otro estudio realizado en un centro de psicología italiano subrayó los cambios percibidos en el sentido de identidad profesional. También relevó el temor de algunos terapeutas a un posible “encuadre inestable” a través de la telesalud mental, a diferencia del encuadre formal habitual, y cómo esto podría llevar a una disolución del papel del analista. Al mismo tiempo, señalaron la posibilidad de construir una nueva forma de intimidad real y virtual conjunta con los usuarios analizados [28].

A pesar de los aspectos positivos que los usuarios reconocen de la telesalud mental, como percibir la ayuda del profesional o lograr sentirse cómodos y escuchados, frente al escenario futuro ningún usuario prefirió las atenciones exclusivamente remotas. Es decir, sin el contexto de pandemia, los usuarios optarían más bien por las atenciones presenciales o mixtas. Esto es similar a una revisión sistemática de 39 estudios mixtos, que concluye que tanto proveedores como pacientes respaldaron un modelo “híbrido" de atención de salud mental en el futuro, teniendo en cuenta la idoneidad del paciente, sus preferencias y el tipo de consulta [11]. Asimismo, existen elementos en común entre nuestro trabajo y un estudio cualitativo realizado en Francia con una muestra de adolescentes y cuidadores. En él se señala que el contexto de emergencia fue un facilitador para la incorporación de la telesalud mental. A su vez, dicho estudio coincide en que terapeutas y usuarios valoraron de forma positiva la integración de los padres a las sesiones. Esto es coincidente con nuestro trabajo, en el cual incluso se plantea generar un sistema mixto en que la atención a padres pueda ser virtual y a niños y adolescentes, presencial. También menciona elementos en relación a la distancia física y sus consecuencias, con dificultad en identificar elementos no verbales de la comunicación y el vínculo. Adicionalmente, coinciden en identificar un perfil de pacientes más aptos para esta modalidad de atención. Por ejemplo, cuando hay síntomas fóbicos o evitativos estarían más cómodos con la relación a distancia, a diferencia de pacientes con sintomatología grave y/o escaso vínculo con el terapeuta. El estudio también propone que, para algunos usuarios, el asistir de manera presencial a intervenciones puede ser terapéutico en sí mismo, lo que coincide con lo mencionado en nuestro trabajo [12].

En el estudio surgen aspectos éticos como la falta de privacidad, la necesidad de formación en telemedicina, la desconfianza al exponerse a profesionales desconocidos, la gestión de crisis y la inequidad en el acceso a la atención de salud mental. Al abordar la inequidad de acceso, se evidencian desafíos como la falta de cobertura, de acceso a internet, y la inexperiencia con tecnologías de la información y la comunicación, lo que coincide con un estudio sobre la realidad norteamericana [29]. Pese a lo anterior, algunos participantes valoran la conveniencia de evitar desplazamientos y permitir que los cuidadores atiendan a otros familiares durante la consulta, alineándose con esfuerzos para reducir la brecha en salud mental. Esto da cuenta de las necesidades particulares de cada usuario

En términos legales, nuestro trabajo plantea inquietudes sobre la falta de directrices para la atención remota, la seguridad de las plataformas sin garantía de encriptación de datos sensibles y las condiciones ambientales que afectan la atención, especialmente para quienes carecen de un entorno tranquilo. Asimismo, coincide con la literatura donde se suman el uso del consentimiento informado, las licencias y regulaciones sobre la prescripción de fármacos [30,31].

La Asociación Americana de Psiquiatría en conjunto con la Asociación Americana de Telemedicina desarrollaron una guía, con el fin de brindar atención médica efectiva y segura. La guía incluye consideraciones administrativas, técnicas y clínicas. Se presentan, por ejemplo, recomendaciones legales, uso de protocolos, consentimiento informado y aspectos a considerar propios del paciente y el setting [30]. Esta guía aporta sugerencias, las cuales deben ejecutarse de acuerdo a las regulaciones propias de cada país y del momento. A pesar de la existencia hoy en día de guías y recomendaciones formales del uso de la telesalud mental, faltan estudios que den cuenta de la aplicación de dichos lineamientos.

En cuanto a las limitaciones de nuestro trabajo consideramos que, al ser realizado en un único centro de salud mental, los resultados están focalizados en la realidad local o sólo podrían ser extrapolados a otros centros de similares características. Otra limitación es que, entre los pacientes entrevistados, 10 recibieron llamadas telefónicas, tres tuvieron la experiencia de realizar videollamadas junto a otras modalidades y solamente tres fueron atendidos exclusivamente mediante videollamada, por lo que la mayor parte de la experiencia reflejada en este estudio es en relación a atenciones telefónicas y no por video.

Cabe destacar que las investigadoras fueron al mismo tiempo terapeutas. Esto permitió un conocimiento más cercano del tema de investigación y generar preguntas más pertinentes al contexto en que se desarrolló, Sin embargo, esto también pudo introducir sesgos en la investigación. Por último, los datos de usuarios y profesionales fueron recabados en tiempos distintos y, por lo tanto, en diferentes momentos de la pandemia. Lo anterior, da cuenta de un momento de menor adaptación por parte de los terapeutas a esta modalidad de atención.

Conclusión

En resumen, este estudio proporciona una visión detallada de la adaptación a la telesalud en un servicio de salud mental infanto-juvenil durante la crisis sanitaria. Destaca la importancia de la comunicación entre terapeutas y cuidadores, así como los desafíos y beneficios de la atención remota. Los resultados tienen relevancia tanto para profesionales de la salud mental, como para la planificación futura de la atención en situaciones similares. De igual forma, estos datos son importantes para la adopción de la telesalud mental como una opción de atención de forma rutinaria.