Introducción

Sobrevivir a una enfermedad crítica no está exento de complicaciones cognitivas [1], físicas [2], o mentales [3,4], las cuales pueden estar presentes hasta cinco años después del egreso de una unidad de cuidados intensivos [5]. Este conjunto de complicaciones se conoce como síndrome post-cuidados intensivos [6]. Con el objetivo de mitigar este síndrome, se creó un conjunto de siete prácticas basadas en la mejor evidencia científica disponible, llamado “paquete de liberación de la unidad de cuidados intensivos ABCDEF”, el cual contempla:

• A: Assess, Prevent and Manage Pain.

• B: Both Spontaneous Awakening Trials (SAT), and Spontaneous Breathing Trials (SBT).

• C: Choice of Analgesia and Sedation”.

• D: Delirium, Assess, Prevent and Manage”

• E: Early Mobility and Exercise.

• F: Family Engagement and Empowerment [7].

El cumplimiento del bundle en más de 6000 pacientes, se ha asociado de forma independiente a una mayor probabilidad de sobrevida, más días sin delirium y coma, incluso después de ajustar por edad, gravedad de la enfermedad y duración de la ventilación mecánica [8]. Otro estudio similar con más de 15 000 pacientes, demostró que la implementación de todos los elementos presentó mejoras clínicamente significativas en sobrevida, uso de ventilación mecánica, coma, delirium y uso de contenciones físicas, entre otros [9]. Se ha mostrado que por cada 10% de aumento del cumplimiento total del bundle, los pacientes tienen un 7% más de probabilidades de sobrevivir un ingreso hospitalario [8].

El cumplimiento por elemento del bundle varía entre 7 y 92%, evaluado principalmente a través de encuestas [10,11,12,13,14]. Hasta el momento solo un estudio lo ha hecho de forma prospectiva [9]. En Latinoamérica únicamente existen los reportes de Argentina mediante encuestas realizadas a diferentes profesionales clínicos [13,14]. En Chile solo se conoce el cumplimiento de algunos elementos del bundle a partir del conocimiento de las prácticas nacionales de sedación, analgesia y delirium publicadas el año 2021 [15], lo cual provee una línea de base incompleta sobre la implementación del bundle. Sin embargo, se desconoce el cumplimiento de los elementos del bundle ABCDEF en una unidad de cuidados intensivos que no lo tiene incorporado en su proceso asistencial. Por lo tanto, el objetivo fue identificar retrospectívamente el cumplimiento diario por elemento del bundle ABCDEF, según la información de los registros clínicos electrónicos de los profesionales de una unidad de cuidados intensivos de un centro académico en Chile.

Métodos

Diseño

Estudio observacional descriptivo retrospectivo. Consistió en la revisión de los registros clínicos electrónicos de una unidad de cuidados intensivos médico-quirúrgica adulto de ocho camas de un centro académico en Chile, entre marzo y agosto de 2019, para identificar el cumplimiento de los elementos del bundle. Se utilizó el registro clínico de los sujetos, asumiendo el marco legal del decreto N° 41 de la Ley 20.584. Este establece en su Artículo 2° que “la ficha clínica es el instrumento obligatorio en que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de una persona [16]”, la cual no solo tiene un valor judicial, sino que también un valor para la investigación y en el control de calidad de la atención de los establecimientos de salud [17]. Para este estudio se siguieron las normas de la Declaración de Helsinki [18]. Este estudio fue revisado y aprobado el 25 de junio de 2020 por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina Clínica Alemana de la Universidad del Desarrollo (N° 2020-40) y por el Centro de Paciente Crítico de la Clínica INDISA. Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, se solicitó exención del consentimiento informado de los pacientes. Para la presentación de resultados se siguieron las pautas de estudios observacionales de Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) [19].

Participantes

Se obtuvo de forma retrospectiva todos los registros clínicos electrónicos de los pacientes que cumplían criterios de inclusión y exclusión siguiendo el mismo protocolo de Pun et al [9]. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que fueron atendidos en la unidad de cuidados intensivos, durante al menos 24 horas, con o sin requerimientos de ventilación mecánica. Se excluyeron los registros de los pacientes que fallecieron o fueron trasladados, y de pacientes que requirieron cuidados de fin de vida antes de las primeras 24 horas.

Procedimiento

La extracción de datos se realizó entre mayo y agosto de 2020. De manera retrospectiva se analizó el período entre el 1 de marzo y el 31 de agosto de 2019 (seis meses), considerando “un día” desde las 00:00 hasta las 23:59 horas. Un investigador (FM-M) ingresó a los registros clínicos electrónicos por cada día de estancia en la unidad para extraer las variables clínicas, sociodemográficas y las relacionadas con el bundle, las cuales fueron ingresadas en una matriz Excel en el computador del investigador. Para los pacientes que al 31 de agosto seguían hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, se les realizó seguimiento hasta que fueron trasladados, fallecieron o se cumplieron 30 días desde el último día de estudio.

En un día de registro podía haber múltiples notas clínicas de los profesionales de enfermería, kinesiología y medicina. El investigador que extrajo la información contó el número de ocasiones en un día en que se habrían registrado elementos del bundle, existiendo la posibilidad de que una nota clínica tributara a más de un elemento del bundle. Por ejemplo, si una nota clínica de enfermería se refería a haber evaluado dolor (elemento A) y el nivel de agitación-sedación (elemento C), esto se contaba como dos registros (uno para cada elemento).

Características locales

En la unidad participante de este estudio, el bundle ABCDEF no estaba incorporado como parte del proceso clínico y asistencial. Sin embargo, se implementaban algunos elementos según el bundle antecesor (ABCDE) [20], mediante protocolos locales de movilización temprana (implementado por kinesiólogos, encargados de brindar cuidados neuromusculares y cardiorrespiratorios con colaboración activa en ventilación mecánica [21]), administración de sedación-analgesia (implementado por enfermeras y médicos) y de destete de la ventilación mecánica (implementado por kinesiólogos y médicos). El equipo estaba conformado por un médico por turno de 24 horas; tres enfermeras, un kinesiólogo y tres auxiliares de enfermería por turno de 12 horas, con una razón profesional/paciente de: 1:8, 1:3, 1:8 y 1:3, respectivamente. Se analizaron todos los procedimientos documentados por los profesionales en los registros clínicos electrónicos.

Resultados

Durante el período de reclutamiento ingresaron 176 pacientes, de los cuales se incluyeron 133 en el análisis (Figura 1). De los 133 pacientes incluidos (Tabla 1) se obtuvieron 1134 días/paciente, comprendiendo 4165 registros de elementos del bundle, de los cuales 1944 (47%) fueron de enfermería, 1851 (44%) de kinesiología y 297 (7%) de medicina (Tabla 2).

Figura 1

Flujograma de selección de los días/paciente.

Fuente: figura diseñada por los autores a partir de los resultados del estudio.

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Discusión

En este estudio retrospectivo el cumplimiento del registro de los elementos del bundle ABCDEF fue heterogéneo, siendo la movilización temprana (E) y la elección de la sedación (C) los más registrados, mientras que las pruebas de interrupción de la sedación (B1) y el empoderamiento de la familia fueron los menos registrados (F). Los registros de enfermería y kinesiología fueron los que principalmente aportaron información del cumplimiento del bundle. El carácter retrospectivo de nuestro estudio proporciona un acercamiento genuino al no modificar o anticipar el comportamiento de los profesionales en sus registros.

Este es el primer estudio retrospectivo que mide el registro del cumplimiento del bundle incluyendo la letra F. El cumplimiento de los elementos del bundle varía según lo reportado en la literatura entre 7 y 92% [9,10,11,12,13,14], cinco de los estudios mencionados anteriormente corresponden a encuestas, dos fueron dirigidos solo a médicos [11,12], otro a enfermeras [10] y los otros dos fueron contestados por un equipo multiprofesional [13,14]. Por el contrario, nuestro trabajo es de tipo longitudinal y con un abordaje multiprofesional del cumplimiento del bundle. El trabajo de Pun et al [9], que consideró a más de 15 000 pacientes, es el único de carácter prospectivo. Nuestro estudio posee una estructura similar para la extracción de los datos y, en general, el registro del cumplimiento que obtuvimos fue menor. En nuestro estudio, el registro de cumplimiento parece esperable para una unidad que no posee el bundle integrado en su proceso asistencial y solo tiene dominio de algunos ítems de forma aislada mediante protocolos internos. Por el contrario, las asesorías realizadas por la Intensive Care Unit Liberation Collaborative durante un año y medio en más de 68 unidades de cuidados intensivos [22,23] podrían explicar sus mejores resultados.

En Chile, la experiencia relacionada con el bundle es reciente y limitada. En el año 2019 se publicaron las recomendaciones para la analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular en pacientes críticos adultos [24]. Posteriormente, se realizó una encuesta nacional de carácter multiprofesional con el objetivo de conocer las prácticas nacionales del equipo de salud en relación con esta temática [15]. Por esta razón, solo los resultados del elemento B1 (31%), C (97%) y D (48%) pueden compararse a nivel local. Para los tres elementos, encontramos que el cumplimiento fue menos de la mitad del reportado en el estudio nacional. Esto puede estar asociado a un sesgo de reporte donde los profesionales indican el comportamiento que consideran óptimo, pero no necesariamente eso refleja lo que ocurre en la práctica clínica. También existe la posibilidad de que el reporte de los profesionales se ajuste a lo que hacen en la práctica, pero su registro en la ficha clínica sea subestándar.

Existe una actitud positiva tanto entre la familia y los profesionales de salud hacia la inclusión de familiares en las tareas de cuidado activo de su ser querido en la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, aún se desconoce cómo se debe estructurar este proceso, al igual que los potenciales resultados que podrían obtener los pacientes [25]. Por lo tanto, la falta de estructura administrativa que promueva la inclusión de los familiares y/o la falta de registro, podría explicar el 0% de cumplimiento en nuestro estudio. Esto es consistente con el resultado de una encuesta internacional, donde el 77% de médicos de Sudamérica reportó que no poseen una política de visita abierta a los familiares las 24 horas al día [11], similar al 93% reportado en Argentina [13]. Por lo tanto, se deben desarrollar estrategias que involucren familiares para conocer su impacto en los resultados de los pacientes.

Aunque el elemento E obtuvo un cumplimiento mayor que el 29% reportado por Pun et al [9], solo el 14% de las modalidades de terapia física registradas fueron en días/paciente con ventilación mecánica, predominando los registros de movilidad en cama y solo en un día/paciente se registró marcha (Tabla 4). Nuestros resultados tienen consistencia con lo descrito en la literatura, ya que los pacientes en cuidados intensivos pasan más del 90% del tiempo inactivos [26,27,28,29]. Similar es el caso del elemento D, que obtuvo un 24% de cumplimiento. En este punto, existe una gran diferencia con la incidencia de delirio reportada en la literatura. El 10% de las evaluaciones totales registradas se reportó como Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) positivo, siendo esta incidencia del 12,3% en los días/paciente en ventilación mecánica invasiva (Tabla 4). Sin embargo, la incidencia reportada es del 87%, y el delirio en el paciente crítico se asocia con mayor mortalidad [30]. La subvaloración del delirium se podría explicar por una evaluación tardía, ya que el 66,2% de los registros se realizaron en días/paciente que no recibieron ventilación mecánica (Tabla 4), lo cual disminuye las posibilidades de pesquisar la condición cuando los pacientes estuvieron ventilados y pudieron haber desarrollado la condición [31].

Este estudio posee varias limitaciones que deben ser mencionadas. Primero, no está claro cuál es el tamaño y la dirección del sesgo de reporte asociado con el uso de los registros clínicos electrónicos para determinar el cumplimiento del bundle. Segundo, los hallazgos no son generalizables ya que representan la realidad de un solo centro. No obstante, creemos que la metodología utilizada puede ser replicada en otros centros para determinar la línea de base del cumplimiento del bundle, y establecer metas cuantificables para mejorar su implementación. Tercero, al no contar con una base de datos estandarizada según los criterios del bundle, excluimos registros que no fueron explícitos en el cumplimiento de los elementos del bundle para mantener la rigurosidad en la extracción de datos. Este procedimiento fue realizado solo por el investigador principal (FM-M).

Futuras investigaciones deberían considerar los roles profesionales de los equipos de unidades de cuidados intensivos que implementan el bundle, para explorar su relación con el cumplimiento y los resultados de los pacientes como en el ensayo clínico aleatorizado en curso de Sosnowski et al [32]. Además, futuros estudios deberían analizar el cumplimiento del bundle y su impacto en los pacientes, considerando los centros que no realizan pruebas de interrupción de la sedación y que cuenten con protocolos de sedación liviana. Al igual que en los elementos A, C y D, el resto de los elementos deberían definir el cumplimiento según el uso de instrumentos de medición, como por ejemplo de fuerza muscular periférica o de movilidad en el elemento E [33]. Finalmente, y con una perspectiva hacia mejorar la traslación del conocimiento, modelos de evaluación del comportamiento humano como el modelo de conducta capacidad, oportunidad y motivación [34] ayudarían a explorar las potenciales razones por la cual los clínicos implementan o no el bundle, usando metodologías mixtas de investigación.

Conclusiones

Según los registros clínicos electrónicos, los elementos E y C fueron identificados con un mayor registro de su cumplimiento, seguido por los elementos D, A y B2. Para el elemento B1 y el F se identificó un nulo cumplimiento de su registro. Los profesionales de enfermería y kinesiología fueron los que más contribuyeron con los registros para evaluar el cumplimiento del bundle. Los resultados de este estudio establecen una línea de base para trabajar en opciones de mejoras en la implementación del bundle en las unidades de cuidados intensivos, donde no ha sido incorporado como práctica clínica.