Resúmenes Epistemonikos

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Publicado el 27 de diciembre de 2016 | http://doi.org/10.5867/medwave.2016.6819

¿Es efectivo y seguro el betabloqueo perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca?

Is perioperative beta-blockade effective and safe in patients undergoing noncardiac surgery?

Andrés Armstrong , Gabriel Rada, Fernando Altermatt

Resumen

El betabloqueo en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca ha sido ampliamente recomendado como una forma de disminuir los eventos adversos cardiovasculares durante el periodo perioperatorio. Sin embargo, los estudios han mostrado resultados discordantes. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, identificamos 22 revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 131 estudios, entre ellos 112 estudios aleatorizados. Extrajimos los datos, realizamos un metanálisis y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que el uso perioperatorio de betabloqueadores en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, si bien probablemente disminuye el riesgo de infarto miocárdico, aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y la mortalidad total.

Problema

El aumento de catecolaminas que ocurre durante una cirugía no cardiaca [1] produce una elevación de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca [2],[3],[4] que contribuye a la ocurrencia de eventos adversos cardiovasculares. Los betabloqueadores suprimen el efecto de la elevación de catecolaminas, por lo que se piensa que su administración en el periodo perioperatorio podría prevenir estos eventos. Los estudios iniciales mostraron resultados muy prometedores, lo cual llevó a que esta intervención fuera ampliamente recomendada para un gran espectro de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. No obstante, estudios posteriores no sólo matizaron el posible beneficio de administrar betabloqueadores en el periodo perioperatorio, sino que alertaron sobre posibles efectos adversos como accidente cerebrovascular, hipotensión y bradicardia, entre otros. A lo anterior se suma el cuestionamiento sobre la confiabilidad de ciertos estudios en que se fundamentaron las recomendaciones previas, ya que algunos autores han sido acusados de mala conducta científica. Por todas estas razones la decisión sobre si utilizar o no esta intervención es motivo de debate hasta el día de hoy.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • El uso perioperatorio de betabloqueadores en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, si bien probablemente disminuye el riesgo de infarto miocárdico, aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y la mortalidad total.
  • La existencia de estudios cuyos datos son posiblemente fraudulentos sería la principal explicación de los resultados discordantes entre estudios iniciales y aquellos que les siguieron.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos 22 revisiones sistemáticas[5],[6],[7],[8],[9],
[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],
[22],[23],[24],[25],[26], que incluyen 131 estudios primarios, de los cuales 112 corresponden a estudios controlados aleatorizados. Cincuenta y cinco estudios controlados aleatorizados [27],[28],[29],[30],[31],[32],
[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],
[45],[46],[47],[48],[49],[50],[51],[52],[53],[54],[55],[56],
[57],[58],[59],[60],[61],[62],[63],[64],[65],[66],[67],[68],
[69],[70],[71], [72],[73],[74],[75],[76],[77],[78],[79],[80],[81] reportaron alguno de los desenlaces de interés. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Los 55 estudios incluyeron pacientes adultos sometidos a cualquier tipo de cirugía no cardíaca: cirugía digestiva (22%), cirugía vascular (22%), ginecológica (14,6%), torácica (12,2%), traumatológica (7,3%), neurológica (7,3%), otorrinolaringológica (4,9%), maxilofacial (4,9%), oral (2,4%) y cirugía de emergencia (2,4%).
En todos los estudios primarios incluidos, se encuentran tanto pacientes con uso previo de betabloqueadores, como sin uso previo.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

El tipo de betabloqueador más utilizado fue metoprolol (35,1%), luego esmolol (24,1%), atenolol (16,9%), labetalol (7,4%), bisoprolol (7,4%), propanolol (3,7%) y otros (landiolol, nadolol y timolol; 5,4%).
En todos los estudios la vía de administración de betabloqueadores fue oral en el preoperatorio, intravenosa en el intraoperatorio, y oral en el postoperatorio.
Todos los estudios compararon la intervención contra placebo más tratamiento estándar.

Qué tipo de desenlaces midieron

Las revisiones sistemáticas identificadas agruparon los desenlaces de la siguiente forma:

  • Mortalidad por cualquier causa
  • Mortalidad de causa cardíaca
  • Infarto miocárdico perioperatorio
  • Isquemia miocárdica
  • Accidente cerebrovascular
  • Arritmias
  • Insuficiencia cardíaca 
  • Paro cardíaco
  • Estadía hospitalaria
  • Hipotensión
  • Bradicardia
  • Broncoespasmo
  • Bloqueos aurículo-ventriculares
  • Edema pulmonar agudo

El seguimiento postoperatorio de los pacientes en los distintos estudios varió desde el día del alta hospitalaria, hasta 30 días posteriores a la cirugía.

Resumen de los resultados

La información sobre el efecto de los betabloqueadores está basada en 29 estudios aleatorizados que incluyen 12 644 pacientes, cuyos datos pudieron ser incorporados a un metanálisis. Todos los estudios midieron el desenlace mortalidad por cualquier causa [27],[28],[29],[31],[32],[33],[34],[36],[37],[38],[39], [40],[41],[42],[45],[46],[47],[52],[54],[56],[58],[59],[60],[62],[72],[74],[75],[77],[78], 26 estudios midieron el desenlace infarto miocárdico perioperatorio [27],[28],[29],[31],[33],[34],[39],[40],[41],[42],[45],[46],[47],[52],[54],[56],[58],[59],[60],[62],[63],[72],[74],[75],[77],[78] y 16 midieron accidentes cerebrovasculares [27],[28],[29],[40],[41],[42],[47],[56],[58],[59],[62],[72],[74],[75],[77],[78]. El resumen de los resultados es el siguiente.

  • El uso perioperatorio de betabloqueadores en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca aumenta la mortalidad. La certeza de la evidencia es alta.
  • El uso perioperatorio de betabloqueadores en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca probablemente disminuye el riesgo de infarto miocárdico. La certeza de la evidencia es moderada.
  • El uso perioperatorio de betabloqueadores en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular. La certeza de la evidencia es alta.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
  • Esta evidencia se aplica a pacientes adultos, sometidos a cualquier tipo de cirugía no cardíaca, especialmente pacientes con factores de riesgo cardiovascular (como diabetes, hipertensión, enfermedad arterial periferica, entre otros) y con enfermedad coronaria conocida.
  • Esta evidencia se aplica a pacientes con y sin uso previo de betabloqueadores.
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Los desenlaces seleccionados en la sección de resumen de resultados corresponden a aquellos críticos para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen. En general coinciden con los desenlaces utilizados por las revisiones identificadas y por las principales guías clínicas.
  • Otros desenlaces mencionados en los estudios incluyen efectos adversos como isquemia miocárdica, bradiarritmias, hipotensión, broncoespasmo y edema pulmonar, entre otros. Estos probablemente forman parte del mecanismo fisiopatológico por el cual se originan los desenlaces críticos mencionados en este resumen. 
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • Si bien existe un beneficio probable sobre el infarto agudo al miocardio durante el periodo perioperatorio, éste es contrarrestado por un aumento en la mortalidad y el riesgo de accidente cerebrovascular.
  • El balance entre beneficios y riesgos es desfavorable a la intervención.
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • Todos los pacientes y clínicos debieran inclinarse en contra de la utilización de esta intervención en base a la evidencia existente.
Consideraciones de recursos
  • Si bien los betabloqueadores tienen un costo bajo y están ampliamente disponibles, por tratarse de una intervención con más riesgos que beneficios, no corresponde realizar un balance entre costos y beneficios.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Las conclusiones expuestas difieren con algunas revisiones sistemáticas incluidas en este resumen. La principal explicación por la cual algunas revisiones concluyeron que el betabloqueo disminuye la incidencia de mortalidad e infarto perioperatorio es que consideraron estudios primarios [44],[53] cuya veracidad ha sido puesta en duda, al comprobarse manipulación y omisión de datos en la entrega de resultados [82],[83]. Además, sus resultados no fueron reproducidos por los estudios posteriores.
  • Las revisiones sistemáticas que toman en cuenta este hecho no incluyeron los estudios previamente mencionados. Sus conclusiones son concordantes con las expuestas en este resumen.
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad que en el futuro la evidencia cambie las conclusiones de este resumen es muy baja, debido a la certeza de la evidencia. 
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Betabloqueo perioperatorio en cirugía no cardíaca

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Autores

Andrés Armstrong

fernando.altermatt@gmail.com.

Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Lira 63, Santiago Centro, Chile

Gabriel Rada

Fernando Altermatt

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Historial

Citación Armstrong A, Rada G, Altermatt F. Is perioperative beta-blockade effective and safe in patients undergoing noncardiac surgery?. Medwave 2016;16(Suppl5):e6819 doi: 10.5867/medwave.2016.6819

Publicación 27/12/2016

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Notas

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