Estudios originales
← vista completaPublicado el 30 de octubre de 2024 | http://doi.org/10.5867/medwave.2024.09.2769
Percepción de la obesogenicidad de los ambientes alimentarios en adultos: estudio transversal en zonas urbanas de Santiago, Chile
Obesogenicity perception of food environments in adults: A cross-sectional study in urban areas of Santiago, Chile
Resumen
Introducción En Chile existe una alta prevalencia de obesidad y la mayoría de las personas presentan una inadecuada calidad de alimentación. Las características de los ambientes alimentarios pueden constituir barreras que impiden elegir alimentos sanos y condicionan sobrepeso y obesidad, así como enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta. Existen instrumentos internacionales que permiten caracterizar los ambientes alimentarios. En Chile no existen estudios sobre la percepción de los ambientes alimentarios. El objetivo del estudio fue caracterizar la percepción del nivel de obesogenicidad de los ambientes alimentarios en población chilena urbana, utilizando un instrumento previamente adecuado y validado en Chile.
Métodos Estudio transversal con muestreo probabilístico. Se aplicó el instrumento basado en el modelo chileno de ambientes alimentarios, a 256 participantes de dos comunas urbanas de la Región Metropolitana. Se calcularon puntajes a los ítems del instrumento, lo que permitió calcular puntajes por ambientes incluido en el modelo chileno de ambientes alimentarios. Los puntajes negativos se relacionan con mayor nivel de obesogenicidad.
Resultados Los resultados muestran que el ambiente alimentario doméstico se percibe como el menos obesogénicos (mediana de 15,8 puntos), con más del 90% de hogares con presencia de frutas, verduras y legumbres. Esto a pesar de que el ambiente alimentario de abastecimiento se encontraba en valores negativos (mediana de -0.19 puntos). Aunque en cerca del 50% de los hogares se tenía alimentos ultra procesados. El ambiente alimentario vía pública se percibe como el más obesogénico (mediana de -1.91 puntos), con más del 60% de los participantes indicando dificultad para encontrar opciones saludables aquí.
Conclusiones De acuerdo al nivel de obesogenicidad de los ambientes estudiados, es necesario contar con políticas públicas que los mejoren y aseguren la disponibilidad y el acceso físico y económico a alimentos saludables, especialmente en los ambientes de abastecimiento y de vía pública
Ideas clave
- En Chile y en el mundo, se señala que estamos rodeados por ambientes alimentarios obesogénicos. Sin embargo, no existen en Chile estudios sobre el grado de obesogenicidad percibido de los ambientes alimentarios.
- Los resultados muestran que el ambiente alimentario doméstico es percibido como el menos obesogénicos, a pesar de la presencia de alimentos no saludables en la mayoría de los hogares; el ambiente de vía pública es percibido como el más obesogénico, con baja presencia de ventas de alimentos saludables y si existen, son percibidos a un alto costo.
- Las limitaciones del estudio están referidas a que su realización fue solo en zonas urbanas de Santiago, Chile, y en el periodo inicial de desconfinamiento de la pandemia por COVID-19. Además, el sistema de puntuación para definir nivel de obesogenicidad percibido, no fue validado previamente.
Introducción
Hasta un 40% de las muertes prematuras por enfermedades no transmisibles podrían evitarse con una dieta de calidad [1]. Una dieta de calidad o saludable se define como una que proporcione los nutrientes necesarios para la buena salud de las personas, como vitaminas, minerales, aminoácidos esenciales, ácidos grasos esenciales, fibra dietética; y que reduzca los elementos potencialmente dañinos como sodio, grasas saturadas, azúcares [2,3]. Dietas deficientes en nutrientes beneficiosos generan más muertes y años de vida perdidos por discapacidad que el tabaco, alcohol e inactividad física [4].
En adultos chilenos, la última Encuesta Nacional de Salud mostró que más del 70% de la población presenta malnutrición por exceso [5], lo que ha significado incrementos importantes desde hace 20 años atrás [6]. Por su parte, los datos en escolares reportaron cifras superiores al 50% [7]. Concordante con lo anterior, la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario, registró que el 95% de las personas requieren cambios en su dieta [8].
Las características de los ambientes alimentarios pueden constituir barreras que impiden elegir alimentos más saludables como frutas, verduras, legumbres, alimentos con granos enteros y frutos secos [9,10,11]. Swinburn et al. definen ambiente alimentario como las condiciones colectivas físicas, económicas, políticas y socioculturales que influyen en la elección de alimentos y bebidas, así como en el estado nutricional de las personas, incluyendo la disponibilidad, proximidad, asequibilidad y aceptabilidad de los alimentos [12]. Hoy en día, se describe que estamos rodeados por ambientes alimentarios obesogénicos. Estos se definen como aquellos que tienen una alta disponibilidad de productos no saludables como por ejemplo, alimentos ultra procesados o con sellos “altos en”, abundantes locales comerciales de comida rápida y poco acceso a alimentos saludables o frescos. Por estas razones, se les reconoce como factores de riesgo de dietas insanas y como predisponentes para un alto riesgo de tener enfermedades crónicas no transmisibles [13,14].
Dada la evidencia descrita, el estudio de los ambientes alimentarios en Chile ha tomado gran relevancia en la última década, creándose un modelo de estos [15], basado en el trabajo de Glanz et al [16]. El modelo chileno establece la existencia de cinco ambientes alimentarios: doméstico, vía pública, institucional, de restauración y de abastecimiento [15]. Estos cinco ambientes se encuentran influenciados por dimensiones culturales y sociales, así como por el sistema alimentario y el contexto político y socio-económico [15].
Es importante caracterizar estos ambientes alimentarios para comprender las causales de la mala alimentación y nutrición, y planificar acciones efectivas. Existen algunos instrumentos internacionales estandarizados que evalúan los ambientes alimentarios. Entre los más utilizados están las Nutrition Environment Measures Survey (Encuesta de Medición del Entorno Nutricional, NEMS) [17]. Estos instrumentos ayudan a identificar relaciones entre acceso y disponibilidad de alimentos, variables demográficas, comportamientos alimentarios y cambios impulsados por políticas públicas [14]. Solo la NEMS que mide tiendas (stores) que venden alimentos (NEMS-S) ha sido aplicada en Chile [18]. Por su parte, la NEMS-P mide la percepción del ambiente alimentario. Su utilidad se basa en la premisa que “los ambientes alimentarios medidos objetivamente y los ambientes percibidos, están correlacionados”, y que las percepciones influencian las decisiones alimentarias [19]. Para confirmar esta correlación entre los ambientes percibidos y medidos objetivamente, Alber et al. usaron las NEMS-P y NEMS-S, encontrando una relación significativa y positiva, entre la disponibilidad y la calidad percibida, y la observada de frutas y verduras en el barrio (r = 0,36, p < 0,001; r = 0,34, p < 0,001) [20]. Además, verificaron que la disponibilidad y calidad percibidas de frutas y verduras en el vecindario y el hogar, estaban significativamente relacionadas con el consumo diario de estos alimentos. Diversas investigaciones han concluido que, dada la dificultad de observar directamente los ambientes alimentarios, las percepciones medidas por NEMS-P son una buena aproximación [20,21].
Chile cuenta con una versión adaptada y validada del instrumento NEMS-P original (NEMS-P-Ch) [22], que se basa en lo planteado por Glanz et al [16]. No obstante, amplía la evaluación al ambiente “vía pública” del modelo chileno [15], y establece preguntas sobre los sellos de advertencia “alto en” calorías, sodio, azúcares y grasas saturadas [23]. A pesar de la importancia a nivel mundial de evaluar los ambientes alimentarios, en Chile no existen estudios que midan la percepción de las personas acerca de estos ambientes, ni que permita describirlos o analizar su nivel de obesogenicidad.
En ese contexto, el objetivo del presente estudio fue caracterizar la percepción del nivel de obesogenicidad de los ambientes alimentarios en población chilena urbana.
Métodos
Estudio de diseño transversal con muestreo de tipo probabilístico. El presente estudio es parte de un estudio mayor del Fondo Nacional de Investigación en Salud (FONIS), de la Agencia Nacional de Investigación y Desarrollo. Dicho estudio, buscaba comparar los ambientes alimentarios de dos comunas de Santiago, Chile. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile (Project 225-2020). Los participantes firmaron un consentimiento informado, previo a la recolección de la información.
Participaron adultos mayores de 18 años, a cargo de realizar las compras en el hogar. Se excluyeron personas que no sabían leer o escribir o con alguna discapacidad que no les permitía comprender las preguntas. También, se excluyeron quienes llevaban viviendo menos de seis meses en ese territorio, o que pensaran mudarse durante el próximo mes porque los hacía menos conocedores de ese lugar.
Los participantes vivían en dos comunas de la ciudad de Santiago, Región Metropolitana de Chile, una comuna de la zona sur oriente de Santiago con baja pobreza multidimensional (Macul) y otra de la zona norponiente, con alta pobreza multidimensional (Cerro Navia) [24]. Estas comunas fueron seleccionadas por conveniencia, basadas en la posibilidad de trabajo más expedito con las municipalidades correspondientes y el equipo de investigación. Los hogares a visitar se seleccionaron aleatoriamente, a través de la implementación de un diseño muestral sistemático con punto de arranque aleatorio y eligiendo cada hogar en intervalos regulares, a partir de un listado georreferenciado de estos obtenidos a través de cada municipalidad [25].
El tamaño muestral fue calculado para el estudio mayor y se estimó en 230 participantes. Esta estimación se basó en la hipótesis de no diferencia en los puntajes promedio de la escala de disponibilidad de alimentos en el hogar entre las dos comunas. Se calculó, utilizando como referencia el estudio de Green & Glanz [19], que incluía una desviación estándar de 2,5, tamaño del efecto (d) = 1, error probabilidad α= 0,05 y potencia de prueba (1-β) = 0,8. Utilizamos el software G*Power 3.1 para este cálculo [26].
Para recolectar la información de las percepciones de ambientes alimentarios utilizamos el cuestionario NEMS-P-Ch [22]. El instrumento permite describir las percepciones del ambiente alimentario doméstico. Estas percepciones incluyen disponibilidad de alimentos saludables y no saludables al interior del hogar, además incorpora aspectos de comensalidad entre los miembros de ese hogar; el ambiente alimentario de abastecimiento que incluye disponibilidad, acceso a alimentos saludables y no saludables en el vecindario, lugar principal de compra de alimentos, publicidad en estos lugares y apreciaciones a los sellos “altos en” de los alimentos; el ambiente que incluye la disponibilidad y acceso a preparaciones saludables como no saludables en recintos como cafeterías, restaurants y otros; así como el ambiente alimentario vía pública, que incluye la disponibilidad y acceso a alimentos en las calles, transportes u otros.
El instrumento considera respuestas SÍ/NO, escalas tipo Likert (cinco opciones desde “muy de acuerdo” a “muy en desacuerdo”) y escalas de frecuencia (cuatro opciones desde “nunca” a “siempre”). El instrumento completo puede ser encontrado en el repositorio del proyecto [27]. Las preguntas acerca de los ambientes alimentarios corresponden a preguntas que permiten tanto caracterizar el ambiente (por ejemplo, “en mi barrio se puede encontrar…”), como también evaluar las interacciones personas-ambientes (por ejemplo, “me fijo en los sellos negros al comprar…”). Todas las preguntas de disponibilidad de alimentos fueron respecto a la semana previa a la encuesta. El instrumento incluye también secciones para caracterizar el hogar y los hábitos de la persona.
Los entrevistadores fueron capacitados por el equipo investigador, a través de un entrenamiento en línea que incluyó el manejo ético de la información y proceso de consentimiento informado. También incorporó la metodología de aplicación del instrumento. El equipo recolectó la información visitando los hogares seleccionados, entre junio y diciembre de 2022.
El instrumento original ofrece un sistema de puntuación para los ítems, pero no ofrece una metodología para la clasificación de este puntaje o una determinación del nivel de obesogenicidad [19]. Es por esto, que en este estudio propusimos una nueva metodología de puntuación (puntaje bruto), que va de -2, pasando por -1 y 1, a 2 puntos en cada respuesta de los diferentes ítems de cada escala ordinal del instrumento. En aquellos ítems con sentido opuestos, esta puntuación se invertía. De esta forma, puntajes más negativos son asociados con ser más obesogénicos. Las respuestas a las preguntas descriptivas tales como "¿en cuántos lugares compra sus alimentos?" no recibieron puntaje, dado que solo permite describir el ambiente o una conducta de la persona encuestada, pero no hay una connotación positiva o negativa asociada a esa descripción que permitiera evaluar el ambiente (por ejemplo que compre en dos o más lugares, no significa que el ambiente alimentario sea más saludable). En cambio, las preguntas que valoran el ambiente alimentario tales como, "¿es fácil encontrar frutas y verduras frescas en el lugar donde compra la mayor parte de sus alimentos?" recibieron puntaje, puesto que dan una connotación positiva o negativa al ambiente, de acuerdo a la respuesta. Por ejemplo, entre más facilidad de encontrar frutas y verduras en un ambiente especifico, se asociaría a un mejor acceso a alimentos, y por ende, a un mejor ambiente alimentario.
El equipo decidió no trabajar directamente con los puntajes brutos asignados por los participantes a cada ítem (escala Likert), sino que se procedió mediante una recodificación de estos puntajes, aunque manteniendo el mismo sentido de la escala original. Esto, dado que se presumió que algunos ítems podrían tener mayor grado de importancia al momento de describir el nivel de obesogenicidad de un ambiente. Entonces, se realizó un análisis factorial confirmatorio usando el método de mínimos cuadrados no ponderados, obteniéndose cargas factoriales para cada ítem. De esta forma se agruparon los ítems en distintos factores que explicarían las dimensiones asociadas a cada ambiente (material suplementario [27]). Se excluyeron aquellas preguntas o ítems que no presentaron una suficiente asociación con algún factor, según el criterio de una carga factorial menor a 0,3, salvo que a juicio del equipo de investigadores fueran consideradas relevantes. Nótese que para hacer más sencilla la interpretación de los factores se usó la rotación Varimax. Posterior a la obtención de la solución factorial, se derivaron las puntuaciones factoriales. Estas puntuaciones representan los valores estimados de los factores latentes para cada observación en la muestra [28]. Uno de los métodos más usados para calcular las puntuaciones factoriales es el método de regresión [29], en el cual las puntuaciones se derivan a través del producto de tres términos: la matriz de cargas factoriales, la inversa de la matriz de covarianzas de los datos y el vector o ítem de interés [30]. A través de este último método se pueden estimar las puntuaciones que son producto de una combinación lineal de las variables observadas, y que finalmente dan origen a los puntajes ponderados.
La sumatoria de este puntaje ponderado para cada ítem y factor fue utilizada para el cálculo de los puntajes de cada ambiente y del puntaje total del instrumento. Los puntajes brutos y ponderados de cada factor por ambiente se pueden encontrar en la Tabla 1.
Se calcularon medianas, percentil 25 y 75 para las variables continuas, y frecuencia y porcentajes para las variables categóricas.
Finalmente, se dividió el puntaje global en quintiles para favorecer su interpretación en niveles de obesogenicidad. Los quintiles I y II (con puntajes más bajos) fueron los de mayor potencial de obesogenicidad.
Resultados
Participaron 256 personas, 67,2% fueron mujeres, la mediana de edad fue de 54 años (entre 18 años y 90 años). El 93,8% de quienes participaron nacieron en Chile, 37,9% estaban casados y 61,6% no tenían un trabajo remunerado. La mediana de ingreso mensual por hogar fue CLP$600 000 (aproximadamente US$700), los hogares eran integrados por entre 1 y 8 personas. Las características sociodemográficas se observan en la Tabla 2.
Percepción ambiente alimentario doméstico
Con respecto a los alimentos que conforman una dieta saludable, la mayoría de los participantes percibían que en sus hogares tenían disponibles las frutas más habituales del país como naranja, plátano, manzana, pera o durazno (93,8%). Otras frutas como arándanos, frambuesas, caqui y granada, solo se encontraban disponibles en el 30% de los hogares. Verduras como lechuga, tomate o apio, estaban presentes en el 96,1% de los hogares. Otras como kale, rúcula, berros y bruselas solo estuvieron disponibles en el 29,7% de los hogares. La percepción de presencia de legumbres estuvo en la mayoría de los hogares (91,8%). Se destaca que, la mayor parte de los participantes perciben que siempre o casi siempre tienen disponibilidad de alimentos saludables en su hogar (83,2%), frutas y verduras en el refrigerador (80,9%) y estas son percibidas como variadas (86,7%).
Por otro lado, alimentos menos o no saludables como las cecinas (jamón, salame, pate) se perciben presentes en el 78,1% de los hogares, las carnes procesadas en el 64,5%, bebidas azucaradas en el 62,5%, dulces y chocolates en 57,8%, galletas dulces o con crema en el 52,3%, y snacks salados en 49,1%. Sumado a lo anterior, la mayoría de los participantes percibe que nunca u ocasionalmente tiene disponibilidad de dulces y snacks salados (71,1%) o productos de pastelería (82%).
Con respecto a los espacios físicos relacionados con la alimentación en el hogar, por lo general son considerados como buenos o muy buenos. Por ejemplo, el lugar donde almacenan alimentos (93,7%), donde preparan alimentos (93%), y donde los consumen (94,1%). Menos del 7% de los participantes encuentran malo o regular los lugares de su hogar que son utilizados para almacenar, preparar o consumir los alimentos. Asimismo, son percibidos positivamente el tiempo y horarios de consumo de alimentos (83,6% y 75%, los perciben como buenos o muy buenos, respectivamente).
Con respecto a variables de la comensalidad, como las comidas en conjunto entre los miembros del hogar o en familia, el tiempo de comida que siempre o casi siempre la hacían juntos era la once con un 66,1% de los participantes, seguido por el almuerzo con un 48,4% y el desayuno con 37,2%. Un 12,5% de la muestra vivía solo/a y cerca del 60% de la muestra no cena. La presencia de televisor encendido en las comidas estuvo presente siempre o casi siempre en el 57,1% de los participantes al desayuno, en el 62,5% al almuerzo y en el 67,5% en la once.
El ambiente alimentario doméstico tiene una tendencia hacia las percepciones positivas o saludables reflejado en que, en todos los factores, la mediana de puntaje está en valores positivos entre 0,8 y 8,3 puntos (Tabla 2). La mediana del puntaje global de este ambiente fue 15,8 puntos (P25 = 11,0 y P75 = 20,6) (Figura 1).
La distribución en quintiles mostró una mayor proporción de participantes entre los quintiles IV (66,4%) y V (14,1%), es decir, el ambiente doméstico se percibe menos obesogénico (Tabla 3).
Percepción ambiente alimentario de abastecimiento
Con respecto al acceso a alimentos saludables, la mayoría de los participantes perciben que siempre o casi siempre tienen facilidad para comprar frutas y verduras frescas en su barrio (90,2%), y que hay gran variedad de estos productos (82,4%). Un 87,1% perciben que los alimentos frescos en su barrio son de buena calidad. Sin embargo, el 74,2% de los participantes perciben como caras o muy caras las frutas y verduras frescas. Sumado a esto, un 47,2% perciben que es difícil comprar alimentos envasados sin sellos de advertencia “alto en” en su vecindario y un 61,7% que no hay variedad de alimentos procesados sin sellos de advertencia.
Los participantes indicaron que compran la mayoría de sus alimentos en los supermercados (79,3%) o ferias libres (77,4%). A estos lugares se transportan principalmente caminando (55,1%) o en auto particular (38,3%). Al momento de decidir dónde comprar alimentos, para los participantes es importante o muy importante la cercanía a su hogar (86%), que exista variedad de productos (97,3%), la calidad de alimentos (99,6%), el precio (97,3%) y facilidades de pago (66,8%).
En estos lugares donde los participantes compran la mayoría de sus alimentos, se percibe que es fácil o muy fácil encontrar frutas y verduras frescas (89,8%), pescado fresco/enlatado/congelado (82,4%) y productos bajos en grasa (62,5%). Además, perciben que es fácil o muy fácil comprar dulces o snacks salados (96,9%) y bebidas azucaradas (97,7%).
La mayor proporción de participantes indican que nunca u ocasionalmente se fijan en la publicidad que promueve la compra de alimentos saludables (73%). En cambio, perciben que siempre o casi siempre hay publicidad que promueve la compra de alimentos no saludables (54%) donde compran, y que este tipo de alimentos frecuentemente se encuentran en lugares cerca de las cajas (59%). Sin embargo. indican que nunca u ocasionalmente compran alimentos que se encuentran cerca de las cajas (94,2%), o artículos que están a la altura de sus ojos en los estantes (69,5%). De igual forma, nunca u ocasionalmente leen el etiquetado o información nutricional de alimentos envasados (60,9%).
Un poco más de la mitad de los participantes (56,3%) indican que la presencia de sellos de advertencia “alto en” en los envases de alimentos influencia su compra de alimentos, mientras que el 43,8% indica que no lo influencia.
De acuerdo a los puntajes ponderados obtenidos, dos de los factores del ambiente alimentario de abastecimiento resultaron con una mediana de puntaje negativo (más obesogénico). Estos factores fueron el acceso a alimentos no saludables (-2,4 puntos) y la disponibilidad de alimentos no saludables (-1,38 puntos) (Tabla 2).
Los participantes perciben el ambiente alimentario de abastecimiento con una tendencia mayoritariamente negativa, más obesogénico, con una mediana de puntaje de -0,19 puntos (P25 = -3,8 y P75 = 3,3) (Figura 1). Los participantes se distribuyen entre los quintiles II y IV de los niveles de obesogenicidad, encontrándose la mayoría en el quintil III (62,5%), con una mediana de puntaje de -0,19 puntos (P25 = -2,5 y P75 = 1,4) (Tabla 3).
Percepción ambiente alimentario de restauración
La mayoría de los participantes indicaron que no realizaban comidas en locales de comida rápida o al paso (69,1%), ni en restaurantes o cocinerías (61,3%), ni en carritos, food trucks o puestos callejeros (89,1%), ya sea por reparto o asistiendo a estos locales.
Entre aquellos participantes que asistían o pedían comida por reparto a algún local de comida establecido (n = 124), un 52% declaró que siempre o casi siempre era importante poder elegir opciones saludables. Un 55,3% percibía que siempre o casi siempre el local elegido tenía opciones de alimentos saludables, y que siempre o casi siempre era fácil encontrar preparaciones con frutas y verduras (66,9%). Un 59,3% de 113 participantes consideró que la opción saludable es más cara nunca u ocasionalmente.
En cuanto a la promoción de alimentos en estos locales, la mayoría de los participantes que respondieron (n = 122) percibían que nunca u ocasionalmente se promueve el consumo de porciones grandes y de alimentos poco saludables (53%), ni se destacan las opciones saludables (82,5%).
En relación a los puntajes ponderados obtenidos en este ambiente, se calculó solo para aquellos participantes que contestaron todos los ítems evaluables de la encuesta (n = 108). La mediana de puntaje ponderado obtenido de los tres factores de este ambiente, se encontraron en valores positivos que van desde 0,99 a 1,62, con percentiles 25 y 75 en valores negativos y positivos similares (Tabla 2). En el puntaje global del ambiente, los participantes obtuvieron un puntaje ponderado de 1,09 (P25 = -2,9 y P75 = 5,1) (Figura 1).
Los puntajes ponderados obtenidos por los participantes permitieron su distribución entre todas las categorías del nivel de obesogenicidad, encontrándose la mayoría entre los quintiles III (27,8%) y IV (26,9%), con mediana de puntaje de 0,1 y 4,04 puntos, respectivamente. Casi 28% se encuentra entre los quintiles I y II del nivel de obesogenicidad más intenso (Tabla 3).
Percepción ambiente alimentario vía pública
Con respecto a la disponibilidad de alimentos en la vía pública, 57,2% de participantes indicó que era importante poder elegir opciones saludables cuando estaban en la calle. La mayor proporción de participantes percibía que nunca u ocasionalmente había lugares de venta de alimentos saludable en la vía pública (72,3%), y que siempre o casi siempre era difícil encontrar alternativas saludables (65,2%). Un 49,6% indicó que nunca u ocasionalmente podían encontrar venta de frutas y verduras con facilidad en la calle. Un 63,3% percibía que siempre o casi siempre las opciones saludables que se vendían en la calle eran más caras. Un 67,2% percibía que la publicidad de alimentos en la calle promueve el consumo de alimentos poco saludables.
Los dos factores encontrados en este ambiente obtuvieron puntajes ponderados negativos que van desde una mediana de -1,33 a -1,05 puntos (Tabla 2). La mediana de puntaje ponderado para este ambiente fue de -1,91 puntos (P25 = -4,0 y P75 = 0,3) (Figura 1). Los participantes se distribuyeron en todos los quintiles del nivel de obesogenicidad, con una mayoría entre los quintiles I (28,13%) y II (31,3%), es decir más obesogénico (Tabla 3).
Discusión
El presente estudio contribuye a la caracterización de los ambientes alimentarios en Chile desde la percepción de personas mayores de 18 años que están a cargo de las compras de alimentos, a través de un instrumento previamente adaptado y validado para la población chilena, NEMS-P-Ch. El estudio incluyó el cálculo de un puntaje ponderado de distintos factores que caracterizan los ambientes alimentarios y que permite definir el nivel de obesogenicidad percibido. De acuerdo a nuestros resultados, pudimos observar que el ambiente alimentario doméstico se percibe como el menos obesogénico y el ambiente alimentario vía pública como el más obesogénico.
Para nuestro conocimiento, este estudio es el primero en Chile y Latinoamérica, que propone una metodología que permite medir de manera objetiva el nivel de obesogenicidad de ambientes alimentarios que presenta el Modelo Chileno [15], y además puede graduarlo de acuerdo a los quintiles creados. Se destaca, asimismo, que a diferencia de la evidencia nacional e internacional, el indicador creado incluye no solo presencia de alimentos saludables y ausencia de los no saludables, sino que también incorpora dinámicas e interacciones que se dan en estos ambientes (por ejemplo, comidas familiares, reacciones antes sellos de advertencias, entre otros). El poder caracterizar el nivel de obesogenicidad de los ambientes permitiría no solo proponer políticas públicas que contribuyan a mejorarlos y facilitar las decisiones alimentarias saludables en las personas, sino que también, identificar espacios vecinales, comunales o regionales que podrían estar en desventajas respecto a ambientes alimentarios más obesogénicos. De esta forma, se podría focalizar los esfuerzos en estos grupos.
En el ambiente alimentario doméstico, más del 90% de las personas encuestadas describen la presencia de frutas, verduras y legumbres, pero de igual manera más del 50% describe la presencia de uno o más alimentos ultra procesados como embutidos, bebidas azucaradas o snacks en sus hogares. Esto es relevante pensando en la influencia de este ambiente en la dieta de las personas que viven en el hogar. Un estudio previo, que utilizó una versión adaptada del Healthy Home Survey [31], encontró similares resultados, con presencia de frutas y verduras variadas en 93,5% de los hogares, aunque con baja presencia de snacks densos en energía (20,5%) y bebidas azucaradas (6,6%) [32]. Otro estudio en adultos muestra que en más del 70% de los hogares hay al menos manzana o plátano, así como cebolla, tomate o zanahorias, y baja proporción de alimentos ultra procesados [33]. Se debe recalcar que nuestro estudio se realizó poco después del término de la cuarentena por la pandemia por COVID-19, lo que pudo influir en la mayor presencia de alimentos ultra procesados en el hogar en comparación con los estudios previos, pudiéndose ver relacionado a limitaciones de ingresos durante la pandemia y a la falta de tiempo para poder cocinar, buscando alternativas alimentarias más rápidas y fáciles de preparar [18,34,35].
Si bien, el ambiente del hogar se ha identificado como un elemento clave para prevenir la obesidad [31,36], los resultados de nuestro estudio señalan que las variables de disponibilidad de alimentos en el hogar y algunas dinámicas al interior, como el comer en familia, no usar pantallas en los tiempos de comida, podrían no ser suficientes para detectar el real grado de obesogenicidad de este ambiente. Esto es concordante con lo estudiado por Schrempft et al, quienes presentan una mirada más integral del ambiente hogar y su relación con obesidad, incluyendo en su estudio variables como los estilos parentales de alimentación, presencia de patio y el uso de pantallas [32]. Similarmente, Kegler et al, evaluaron medidas como la frecuencia de preparación de comidas saludables en el hogar, prácticas de control de porciones, consumo de comidas en restaurantes y consumo de snacks frente a pantallas, como un indicador integrado del ambiente alimentario del hogar [33]. Por otro lado, evaluaciones más completas aún de este ambiente, incluyen variables relacionadas con la actividad física al interior del hogar [37], que podrían complementar aún más la información respecto a otras dinámicas y prácticas que se llevan a cabo en ese hogar, mostrando la complejidad y diversidad que puede alcanzar este ambiente.
El ambiente alimentario abastecimiento, cuya relación con la dieta y la nutrición ha sido ampliamente demostrada [38] y que se relaciona con todos los otros ambientes por ser su proveedor, aparece en nuestro estudio como uno donde es fácil encontrar alimentos saludables y no saludables. Esto podría ser un resultado común en zonas urbanas con similares características a Santiago, Chile. Sin embargo, dos de los factores de este ambiente, aquellos relacionados con acceso y disponibilidad a alimentos no saludables, resultaron con tendencia a una percepción más obesogénica, dado posiblemente por la facilidad para encontrar este tipo de alimentos. Estos resultados podrían indicar la existencia de “pantanos alimentarios”, lugares en los cuales predomina la oferta de lo no saludable, aun cuando existe disponibilidad de alimentos saludables [39]. Las personas que viven en este tipo de ambientes tienden a consumir más alimentos insanos que otras, por lo que se les describe como predictores de obesidad [39].
Por otro lado, destaca que la mayor parte de los participantes percibe como a costo alto las frutas y verduras. Es relevante mencionar que la recolección de información de este estudio se realizó en un periodo cercano a la pandemia, en el cual los precios de los alimentos habían aumentado, especialmente aquellos alimentos más saludables [40], afectando más a las personas más pobres o con ingresos fluctuantes, como pudo haber sido en parte de los participantes de nuestro estudio. A pesar de esto, más del 90% de los participantes indicaron contar con algún tipo de frutas y verduras en su hogar.
Llama la atención en nuestro estudio, que las personas no se fijen en la publicidad ni ubicación de los productos en los supermercados, probablemente debido a que les pasa desapercibido o a que este estudio fue realizado mientras algunas comunas se encontraban en confinamiento, por lo que las salidas a comprar alimentos eran menos frecuentes. De todas maneras, la evidencia muestra que el efecto de la publicidad en las decisiones alimentarias muchas veces es inconsciente [41,42]. En este aspecto, se debe recalcar que la literatura muestra que estas estrategias inciden en forma importante en las elecciones al momento de comprar [39].
El ambiente alimentario restauración pudo ser evaluado para un bajo porcentaje de participantes, probablemente debido a que las encuestas fueron llevadas a cabo durante el periodo inicial de desconfinamiento de la pandemia por COVID-19. De los participantes que usan este ambiente, más de la mitad lo percibe menos obesogénico con disponibilidad y acceso de opciones saludables en el menú. Esto se puede deber a una disposición de algunas cadenas de restaurantes orientada a tener opciones saludable [43,44,45].
El ambiente alimentario vía pública fue percibido como el más obesogénico de todos, con más del 60% de las personas indicando que era difícil encontrar alimentos saludables y, si estaban disponibles, eran más caros que las no saludables. Así también, la mayoría de las personas destaca la publicidad de alimentos no saludables en este ambiente. Estos resultados concuerdan con otro estudio de observación directa de la venta callejera de alimentos en los alrededores de escuelas en Chile. En él se encontró que la presencia de alimentos no saludables superaba ampliamente la de alimentos saludables [46]. De igual forma, concuerdan con la literatura internacional que describe el ambiente alimentario vía pública, en general, con alta disponibilidad de alimentos o preparaciones no saludables, desbalanceadas nutricionalmente, fáciles de consumir de inmediato y a muy bajo costo [47,48].
Este estudio debe ser analizado en el contexto de sus limitaciones, ya que fue realizado en sólo dos comunas de una zona urbana de la capital del país, seleccionadas por conveniencia, agregando sesgos de selección y la no posibilidad de generalizar los resultados a nivel nacional o a nivel regional. El sistema de puntuación utilizado que nos permitió clasificar el nivel de obesogenicidad, no fue validado previamente. Sin embargo, este trabajo sigue procedimientos validados para otro tipo de instrumentos. El estudio fue realizado en condiciones de desconfinamiento de pandemia por COVID-19, por lo que se pudieron haber alterado algunas percepciones de los ambientes estudiados. Así también, dado el escenario pandémico que recientemente había sucedido en el país, algunos hogares seleccionados se negaron a participar en la investigación, probablemente por temor a nuevos contagios. Por último, las respuestas obtenidas fueron principalmente de mujeres que hacían la mayoría de las compras del hogar y que convivían con algún otro miembro de la familia. Ello puede haber afectado la percepción acerca de algunos ambientes.
Implicancias para la práctica
Los resultados de este estudio plantean la necesidad de seguir indagando el cómo son percibidos los ambientes alimentarios, en relación con su grado de obesogenicidad y en distintos contextos (por ejemplo en zonas rurales, en zonas no céntricas ni tan urbanizadas como las trabajadas en este estudio), o cómo distintos tipos de poblaciones pueden percibir un mismo ambiente alimentario (por ejemplo, población indígena, migrante internacional u otro). Se debe considerar que este es un instrumento validado y que considera los cinco ambientes considerados en el modelo chileno y que, además, es referente para otros países en Latinoamérica. Se abre también la necesidad de generar y testear intervenciones que se orienten a mejorar los ambientes alimentarios, en los que la población se moviliza día a día. Se hace necesario evaluar cómo intervenciones en un ambiente (por ejemplo, en el ambiente de abastecimiento) puede incidir en los otros ambientes (por ejemplo, en el ambiente doméstico). Hipotetizamos que mejoras en los ambientes alimentarios de abastecimiento, vía pública, restauración y organizacional, de alguna manera repercutirían en mejorar el ambiente alimentario doméstico.
También, los resultados de este estudio plantean un desafío para las políticas públicas que tradicionalmente han optado por acciones más de orden individual que estructural. Ejemplo de esto es la insistencia en la educación nutricional y campañas mediáticas que promueven la alimentación saludable, a pesar de que la evidencia muestra pocos resultados favorables [49]. Nuestra propuesta es trabajar en políticas que vayan en la dirección de mejorar la disponibilidad junto con el acceso físico y económico a los alimentos saludables. En el ambiente alimentario de abastecimiento esto se puede traducir en medidas fiscales (impuestos y subsidios) a través de una reforma tributaria (de orden legislativo y apoyado por el Ministerio de Hacienda), que incluyera impuestos a los alimentos definidos como no saludables (esta definición es de orden regulatorio a nivel del Ministerio de Salud). En la misma línea de las medidas fiscales, han dado buenos resultados los subsidios a los alimentos saludables. Esto puede establecerse desde el Poder Ejecutivo (Ministerios de Salud, Agricultura, Desarrollo Social y Educación) y desde las autoridades locales (gobiernos regionales y municipios), por ejemplo con el apoyo económico a la producción de alimentos saludables (pequeños productores), y la instalación de ferias libres y mercados de agricultores y pescadores artesanales. Otras medidas en este mismo sentido son los bancos de alimentos saludables, que distribuyen canastas a hogares más vulnerables. Esta medida puede ser gestionada por gobiernos territoriales e impulsada por fondos nacionales para proyectos locales. Otra forma de mejorar el ambiente de abastecimiento y el organizacional, es poner medidas regulatorias (de orden nacional, poder ejecutivo avalado o no por el legislativo) que prohíban la venta de alimentos no saludables en espacios protegidos como establecimientos educacionales, de salud y lugares de trabajo en general. Por último, una medida costo efectiva es la prohibición general de la publicidad de alimentos no saludables, medida que por su envergadura y probable oposición, requeriría un orden legislativo [50]. Regular el ambiente alimentario vía pública, que actualmente es uno de los más obesogénicos de acuerdo a nuestro estudio, requiere de ordenanzas municipales y directrices estrictas de fiscalización y sanción, en coordinación con los niveles regionales (secretarías regionales) y locales (municipios) [51].
La decisión respecto a la mejor forma de incidir en la conducta alimentaria es compleja, dada la diferencia ideológica entre las libertades individuales versus la modificación regulatoria o legislativa de los ambientes que rodean a las personas y los determinantes más estructurales de la conducta. Se suma a lo anterior, la gran oposición de algunos poderosos sectores a ser regulados [52,53]. La evidencia científica y la evaluación de resultados de intervención deberían ser los elementos clave a considerar, al momento de seleccionar las opciones de intervención.
Conclusiones
El presente estudio muestra la percepción de las personas respecto de su ambiente doméstico, de abastecimiento, vía pública y de restauración definidos en el modelo chileno de ambientes alimentarios. El ambiente alimentario doméstico se percibe como menos obesogénico, a pesar de tener un ambiente de abastecimiento que se encuentra en niveles altos de obesogenicidad. El ambiente alimentario de vía pública es percibido como obesogénico. Este estudio abre la reflexión acerca de la necesidad de transformar los ambientes mediante políticas públicas que aseguren la disponibilidad y el acceso físico y económico a alimentos saludables, junto con evitar los ambientes obesogénicos. Continuar estudiando los ambientes alimentarios, permitirá ampliar el conocimiento y planificar intervenciones efectivas basadas en evidencia.