Introducción

Entendemos por suicidio a la muerte causada por lastimarse uno mismo con la intención de morir; mientras que el intento de suicidio es cuando alguien se hace daño a sí mismo con la intención de acabar con su vida, pero no fallece como resultado de sus acciones [1]. La teoría más reciente sobre la conducta suicida es la de los tres pasos, que hace referencia a que:

1. La ideación suicida es causada por la combinación de un dolor insoportable (generalmente psicológico) y desesperanza.

2. La ideación suicida es más fuerte cuando el dolor excede o abruma, alterando la conexión personal y/o social valiosa o con significado.

3. La transición de ideación suicida a intento potencialmente letal se ve facilitada por la disposición y contribuyentes prácticos para desarrollar la capacidad suicida.

Esta teoría ha sido utilizada como base para guiar programas de educación prevención de suicidio [2]. Se teoriza que la capacidad suicida, es decir el conocimiento, acceso y experiencia con medios letales; facilita el paso desde la ideación suicida al suicidio. Así, eventos dolorosos y provocadores parecen contribuir a la capacidad práctica, más que el escaso miedo a la muerte. Sin embargo, el pequeño número de estudios impide sacar conclusiones sobre los factores que contribuyen a alcanzar la capacidad práctica para concretar la acción suicida [3].

Existe evidencia de que el suicidio está relacionado con mayor prevalencia de intentos suicidas en la vida de los afectados [4,5,6], siendo los intentos previos el principal factor de riesgo identificado [2]. De allí la importancia de caracterizar tanto los suicidios como los intentos. Otros factores asociados al suicidio son depresión, abuso de sustancias, experiencia de pérdida, soledad, discriminación, ruptura de una relación, problemas financieros, dolor y enfermedad crónicos, personalidad explosiva, hospitalizaciones previas, violencia, abuso y emergencias humanitarias [4,7,8]. Últimamente se ha descrito el aumento de la incidencia de suicidios durante el primer año de pandemia [5]. Asimismo, varios autores demuestran mayor riesgo de suicidio en áreas rurales que en sectores urbanos [6,9], aludiendo a una relación con el desempleo [9].

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó más de 700 000 muertes por suicidio para el año 2021, representando la cuarta causa de muerte en personas de 15 a 34 años [1]. Los problemas de salud mental son la primera causa de años de vida perdidos en el mundo [10], a pesar de que se ha reportado una reducción del 5,9% en el número de años perdidos globalmente por suicidios en los últimos 30 años [11]. Estudios internacionales previos al año 2020 estiman que la prevalencia de ideas suicida en población general variaba entre 5 y 16%, mientras que alrededor de 1 a 8% podría haber intentado suicidarse en el último año y alguna vez en la vida, entre el 3 y 6% [12,13]. En Estados Unidos un estudio describe que el aumento de las ideas suicidas aumentó en 28% durante la pandemia de COVID-19, mientras que un metanálisis encontró que durante la pandemia 13% de los estudios mostraron ideación suicida y 1% incurrieron en intentos [14,15]. Los factores relacionados al mayor riesgo de suicidio durante la pandemia están relacionados con el bajo apoyo social, la soledad, cansancio físico y mental, auto reporte de mala salud, problemas de sueño y de salud mental, entre otros [12,16].

La conducta suicida ha sido poco estudiada en nuestro país. Chile presentó una tasa de suicidios estandarizada por edad de 8 muertes por 100 000 habitantes el año 2019; siendo mayor en hombres que en mujeres (13,3 versus 3 por 100 000 personas, respectivamente) [2]. Según el Servicio Médico Legal, en Chile la cantidad de suicidios ha aumentado de 3,3 suicidios diarios en el año 2000 a 5,5 muertes en el año 2010 [17]. En el país, los registros de mortalidad son de alta calidad, pero tienen escasas variables, lo que dificulta la caracterización de los fallecimientos. Para más y mejor información, que permita caracterizar la conducta suicida en Chile, es necesario recurrir a los registros de fallecimientos del Servicio Médico Legal. Adicionalmente, la autoridad sanitaria cuenta con registros más detallados de los intentos suicidas notificados por las unidades de urgencia, emergencia y diversos centros de atención de salud.

Sobre los intentos suicidas, la evidencia chilena es más limitada que para los suicidios. Un estudio sobre conducta suicida y trastornos psiquiátricos en Chile encontró que las mujeres triplican el riesgo de intento suicida respecto de los hombres [18,19], y que los adultos mayores parecen estar menos expuestos al intento suicida comparado con los jóvenes. Esta tendencia se repite en la ideación y en el deseo de estar muerto. La misma fuente refiere que a menor nivel educacional, existe mayor riesgo de cualquiera de las conductas suicidas [18].

La Región de Coquimbo registró 8,2 muertes por suicidio por cada 100 000 habitantes en 2015 y en 2017 la cifra aumentó a una tasa de 10,2; superando el promedio nacional, donde la tasa de hombres triplica la de mujeres [17]. Al momento de elaboración de este trabajo, no existen estudios publicados sobre intentos de suicidio en la Región de Coquimbo.

Frente a la escasa evidencia sobre la conducta suicida en dicha región, el objetivo del estudio fue estimar la prevalencia de la conducta suicida y describir factores relacionados con esta conducta en la Región de Coquimbo, entre los años 2018 y 2020. Se espera que la caracterización resultante sirva para orientar programas preventivos.

Métodos

Diseño de estudio

Se trata de un estudio descriptivo transversal sobre la conducta suicida en la Región de Coquimbo, desde el año 2018 hasta el año 2020.

Fuente de datos

Se analizaron dos grupos de datos:

1. 2190 notificaciones de intentos suicidas del sistema de vigilancia epidemiológica de la Secretaría Regional Ministerial de Salud.

2. Todos los suicidios consumados registrados por el Servicio Médico Legal (n = 217).

Variables

Se estudiaron todas las variables registradas, que fueron: demográficas (sexo, edad, nivel educacional, ocupación y comuna de residencia); de tiempo (día, mes, año de ocurrencia); antecedentes mórbidos (patologías crónicas, psiquiátrica, tratamiento de salud mental, antecedentes de violencia, consumo de sustancias) y de conducta suicida (causa, método utilizado, intentos de suicidio previos, intentos de suicidio y suicidio en la familia). Además, os intentos registraban antecedentes familiares, mórbidos y causa informada que gatilló el intento. Se confeccionó una base de datos en planilla Excel, excluyendo datos sensibles de los casos (nombre, número de identificación y domicilio).

Fuentes de datos y mediciones

En las tasas de suicidio específica por edad y comuna, se usó como numerador la sumatoria anual de los fallecimientos por suicidio y el denominador fue la sumatoria de la población indicada en del documento de Estimaciones y Proyecciones 2002 a 2035 del Instituto Nacional de Estadísticas (años 2018, 2019 y 2020) [20]. Para el año 2018 se realizó ajuste indirecto para cada comuna, utilizando como estándar la tasa más actualizada disponible de suicidio en el país, según grupos de edad y calculando las razones de mortalidad estandarizadas. Se calculó la tasa regional estandarizada para ese mismo año con método directo, utilizando la población de Chile como estándar [21].

Se calculó razón de mortalidad estandarizada de suicidio por comunas, que resultó de dividir las tasas comunales globales (2018 a 2020) por la tasa regional. Los datos se ingresaron en el sistema de información geográfica ArcGIS Online para obtener el mapa regional, según la clasificación en cuatro rangos de razones entre tasas:

1. Registro cero.

2. Razón de mortalidad igual o menos que 1,

3. Razón de mortalidad entre 1,0 y 1,39.

4. Razón de mortalidad mayor o igual a 1,4.

Análisis estadístico

La descripción de resultados se realizó con medidas de frecuencia absoluta y relativa porcentual. Para determinar diferencias en la distribución de los casos según conducta (suicidio e intento) para las categorías de las variables de sexo, grupo de edad y nivel de educación, se utilizó la prueba de Chi-cuadrado de Pearson. El nivel de confianza fue de 95%.

Aspectos legales y autorizaciones

El estudio fue aprobado por el Programa Prevención de Suicidio y Salud Mental del Servicio de Salud Coquimbo y el Departamento de Planificación Sanitaria de la Secretaría Regional Ministerial de Salud de Coquimbo, quienes aportaron los datos vía Ley de Transparencia. El protocolo de estudio no fue revisado por Comité de Ética, por tratarse del análisis agregado de bases de datos anonimizados y sin datos sensibles.

Resultados

De un total de 2190 intentos suicidas notificados a la Secretaría Regional Ministerial de Salud de Coquimbo, 1781 correspondieron a personas con al menos un intento de suicidio entre 2018 y 2020. El rango de edad de quienes intentaron suicidarse fue de 7 a 91 años. Del total de 217 suicidios consumados en la región (de 2018 a 2020), 208 correspondieron a residentes de la región, con rango de edad de 12 a 99 años. La prevalencia regional de suicidio encontrada varió entre 9,24 y 10,17 por 100 000 habitantes, siendo mayor en el año 2019 (Tabla 1). La tasa regional estandarizada por edad para el año 2018 fue de 9,55 muertes por 100 000 personas. Las comunas rurales mostraron, consistentemente, las tasas de suicidio más elevadas.

La Figura 1 presenta el mapa de rangos de razones de mortalidad estandarizada por edad para cada comuna, tomando como comparación la tasa regional. Dos comunas tuvieron cero casos (La Higuera y Paihuano). Las localidades con bajo rango fueron comunas urbanas o cercanas al radio urbano (La Serena, Coquimbo y Andacollo), con la excepción de Combarbalá que se encuentra más alejada. Presentaron un rango moderado comunas de menor urbanización o cercanas a las ciudades (Ovalle, Monte Patria, Vicuña, Illapel y Los Vilos) y presentaron alto rango comunas rurales alejadas de centros urbanos (Río Hurtado, Punitaqui, Canela y Salamanca).

Figura 1

Mapa muestra rangos de razones de mortalidad estandarizadas por edad, según comunas de la Región de Coquimbo años 2018 a 2020.

Las razones de mortalidad estandarizada fueron calculadas como cociente entre las tasas de mortalidad por suicidio globales comunales y la misma tasa regional de la Tabla 1.
Fuente: elaborada por los autores con datos del estudio, utilizando ArcGIS Online.

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La Tabla 2 muestra las tasas por grupos de edad. Destaca el aumento de las tasas en el año 2019, siendo mayor en el grupo de 30 a 39 años. Mientras que en el año 2020 se produce un aumento en personas mayores de 70 a 79 años.

En cuanto a la distribución porcentual de los casos (Tabla 3), existe diferencia estadísticamente significativa entre el intento y el suicidio consumado en cuanto a la distribución por sexo y edad, predominando los intentos en mujeres y los suicidios consumados en hombres. Además, hubo más intentos en personas jóvenes y suicidios consumados en adultos. Los intentos de suicidio ocurrieron con mayor frecuencia en los meses de mayo y noviembre y los suicidios consumados fueron más frecuentes en enero.

La Tabla 4 muestra las frecuencias de los diferentes métodos utilizados, tanto para los intentos como para los suicidios, separados por sexo. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en el método utilizado según la conducta, siendo la ingesta medicamentosa el método más utilizado entre los intentos (57,9%), mientras que el ahorcamiento es la forma más frecuente de concretar el acto letal (89,4%). A la vez, existen diferencias significativas entre los sexos en cuanto a los métodos utilizados. Entre los intentos de suicidio, las mujeres utilizan más los medicamentos y las heridas cortantes, mientras que los hombres utilizan más armas de fuego, ingesta de tóxicos o veneno y ahorcamiento (p < 0,001). En cuanto a los suicidios, las mujeres llegan a consumarlo en mucha menor frecuencia que los hombres, utilizando ahorcamiento, heridas cortantes y asfixia por sofocación. Mientras que los hombres utilizan con mayor frecuencia el ahorcamiento, seguido de armas de fuego (p = 0,026).

La Tabla 5 muestra que cerca de la mitad de quienes intentan suicidio refiere uno o más intentos previos y cerca del 60% tiene historia personal de patología psiquiátrica. Un cuarto de los intentadores refiere historia de abuso de sustancias. Antecedentes familiares de violencia, intentos y suicidios están presentes entre los intentadores en proporciones variables, aunque un tercio de los casos no informaron antecedentes. Poco más de la mitad de los casos presenta dos o más variables de riesgo, sean estas patologías psiquiátricas, abuso de sustancias, violencia o intentos previos. Las causas que motivan el intento son también variadas (detalle en Tabla 6). Es de interés señalar que la distribución de las ocupaciones presenta variación entre los intentos y los suicidios. Entre quienes intentan suicidarse predominan estudiantes y trabajadores del rubro de transporte, mientras que quienes consumaron el suicidio fueron con mayor frecuencia pensionados y personas que trabajan en el rubro de vendedores y comercio (Tabla 7).

Discusión

La prevalencia de suicidio encontrada (9,7 por 100 000 habitantes) durante el periodo de estudio, se localiza dentro de los rangos estimados para la Región de Coquimbo. Es levemente menor a la tasa nacional del año 2018, que fue de 10,4 por 100 000 habitantes [22,23] y a la de la Región de la Araucanía (13 por 100 000 habitantes, de 2004 a 2015) [10]. Las tasas mayores de suicidio en sectores rurales coinciden con lo descrito para España y Canadá [6,9], y el estudio realizado en la Región de La Araucanía [24]. Internacionalmente, el factor ruralidad se ha asociado a suicidios por consumo de pesticidas [17,25]. Sin embargo, esta parece no ser la explicación del caso, debido a la baja frecuencia de uso de ese método. Una explicación más plausible es la dificultad de acceso a centros de atención de problemas de salud mental, asociados a mayor riesgo de suicidio [19,26], situación que también se refleja en nuestro estudio con una alta frecuencia de patologías mentales entre los intentadores. Condicionantes sociales del mundo rural como aislamiento, brecha entre realidad y expectativas de vida, desarrollo personal y de trabajo, también podrían explicar lo observado [9]. Sería de interés profundizar en identificar las causas que están detrás de la mayor frecuencia de suicidios en sectores rurales de nuestro país. El aumento de las tasas de suicidios en las comunas rurales y en personas mayores durante el año 2020, probablemente esté ligado a las cuarentenas y restricciones derivadas de la situación epidémica, como ya se ha descrito en otras investigaciones [11,15,16].

Solamente 11% de los casos de suicidio ocurrieron en mujeres, mientras que ellas protagonizaron el 65% de los intentos. Estudios previos también coinciden con que las mujeres son más proclives a realizar intentos de suicidio, mientras que los hombres logran el propósito de autoeliminación con mayor frecuencia [23,27]. El predominio de varones mayores también es reportado en Brasil, antes de la pandemia (2015) [23].

Nuestra información confirma que el método más usado para la autoeliminación es el ahorcamiento seguido de armas de fuego, tal como se describe a nivel nacional y en el estudio de la Región de Araucanía [17,24]. Las sustancias tóxicas no son de uso frecuente como en otros países [4,25]. Adicionalmente, los métodos utilizados presentaron diferencias por sexo, lo cual es más relevante en los intentos de suicidio, dado que el suicidio consumado ocurre en bajo porcentaje entre las mujeres. El ahorcamiento es el método más frecuentemente utilizado por ambos sexos, y en ambas conductas suicidas. En los intentos, las mujeres utilizan también las heridas cortantes y la ingesta de medicamentos, en tanto los hombres utilizaron armas de fuego, ahorcamiento e ingesta de venenos. Llama la atención que los métodos utilizados por los varones coinciden con aquellos utilizados con mayor frecuencia en los suicidios consumados.

En relación con la edad, se observa que los jóvenes intentan con mayor frecuencia que los adultos y personas mayores, sin embargo, son estos últimos los que finalizan consumando su muerte. Estudios internacionales alertaron sobre el impacto de la pandemia en el aumento de suicidios, con énfasis en personas mayores [26,28,29,30].

Los resultados encontrados concuerdan con otros estudios nacionales en que la educación superior parece proteger ante el suicidio [24,31]. No obstante, entre los suicidios hay una relativa alta proporción que no registra el dato. Otros estudios coinciden en que personas solteras presentan mayor frecuencia de suicidio respecto de las personas con otro estado civil [9]. En concordancia con la literatura nacional e internacional, observamos alta frecuencia de trastornos de salud mental, incluido el abuso de sustancias, en personas con intento suicida [17,19,25,31,32].

Se sugiere una influencia del clima en la estacionalidad del suicidio, en que los cambios en la exposición a la luz solar a lo largo de año parecen explicar el aumento de los suicidios en los meses cálidos [33]. Según datos de la Región Metropolitana, el 28% de los suicidios ocurre en la estación primaveral [34]. En nuestra región el mes de mayor frecuencia fue enero, reafirmando la hipótesis descrita previamente.

Estudios previos mencionan la condición de intentador/a como un importante factor de riesgo, ante lo cual se sugiere establecer intervenciones dirigidas a prevenir la conducta [28]. Respecto de los intentos, más de la mitad de las personas que intentaron suicidarse presentaban al menos un intento en los tres años previos. El método de intento más frecuente utilizado es la ingestión de medicamentos, que suele ser menos efectivo que los métodos utilizados para lograr el suicidio (ahorcamiento y arma de fuego) [17]. Al igual que en otras investigaciones, un alto porcentaje reporta historia familiar de violencia [18,19,35] o tener problemas de salud mental [7,8,36]. Preocupa que, en nuestro estudio, sólo un cuarto de ellos está en tratamiento.

Dentro de las limitaciones del estudio se encuentran la posible subnotificación de los intentos, especialmente durante el año 2020, debido a la situación epidémica y reducción de las consultas en los servicios de atención. Por otra parte, la calidad del registro de los intentos es un factor limitante. No obstante, la calidad de los datos de muerte por suicidio es buena, siendo una fortaleza en cuanto a validez de los resultados [23]. El estudio abarca sólo tres años, dificultando verificar tendencias respecto de la conducta suicida en la Región de Coquimbo.

Finalmente, la escasa evidencia publicada en Chile sobre el tema dificulta plantear explicaciones del fenómeno y planificar intervenciones que permitan prevenir las conductas, con enfoque territorial. Hace falta desarrollar mayor investigación sobre la conducta suicida en nuestro país. Los registros y las publicaciones actualmente disponibles no van más allá de la simple caracterización del fenómeno y sus factores de riesgo, planteando ciertos retos sobre el estudio del fenómeno, el que debe orientarse hacia la determinación de algoritmos de riesgo, con una perspectiva personalizada y utilizando tecnologías actuales [37].

Conclusión

La prevalencia de suicidios encontrada es similar a la reportada en otros estudios nacionales y levemente menor que la nacional. Conocer el comportamiento de la conducta suicida en la población es fundamental para su prevención. Se confirma que factores relacionados a mayor riesgo de suicidio son la ruralidad, sexo masculino, edad avanzada, menor nivel de educación, antecedentes de patologías mentales y haber realizado intentos previos. Es relevante el aumento de suicidios en personas mayores durante la pandemia. El método más utilizado es el ahorcamiento. En cuanto a los intentos de suicidio, a pesar de que la información es limitada, pudo reconocerse que son más frecuentes entre mujeres y personas jóvenes, en individuos con antecedentes de enfermedad psiquiátrica e historia de violencia en la familia, siendo la ingesta de medicamentos el método más utilizado.