Introducción

El cáncer cervical o de cuello uterino, es un problema de salud pública vigente en los sistemas de salud del mundo. A pesar de ser prevenible, hacia 2020 es el cuarto cáncer con mayor incidencia en las mujeres a nivel global y el noveno cáncer con mayor mortalidad [1].

En Perú, en 2022 se han registrado 4270 casos nuevos por esta neoplasia y es el cuarto país con la tasa más alta de mortalidad en Sudamérica [2,3]. A su vez, fueron informados 2288 casos de fallecimiento, lo que representa el 12,3% de defunciones por cáncer a nivel nacional en mujeres [2,4]. Si bien el Papanicolaou en el país es considerado una importante intervención costo-efectiva para captar de forma oportuna casos de cáncer cervical, esta neoplasia lidera la incidencia de cáncer durante 2022 con 27% del total de casos [5]. Por su parte el Colegio Médico de Perú, advierte el incremento de cáncer de cuello uterino [2]. Esta situación permite concluir que el impacto del tamizaje de cáncer cervical, es insuficiente en países en vías de desarrollo [6].

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la prueba de Papanicolaou y el examen de inspección visual con ácido acético como herramientas de tamizaje preventivo de cáncer cervical [7]. Por otro lado Perú, con una población aproximada de 33 726 000 habitantes, tiene un sistema de salud segmentado y fragmentado conformado por el subsistema público y el privado, donde el proveedor público más grande es el Ministerio de Salud. Es por ello que la “Directiva sanitaria para la prevención del cáncer cervicouterino mediante la detección precoz y el tratamiento de lesiones pre malignas incluido el carcinoma in situ” recomienda el Papanicolaou cada dos años en mujeres de 25 a 64 años y, de manera complementaria para ampliar coberturas, la inspección visual con ácido acético en mujeres de 30 a 49 años. Además, sugiere el uso de pruebas moleculares para la detección del virus del papiloma humano, siendo la meta alcanzar tasas de tamizaje preventivo mayores o iguales al 85% [8]. Aunque la Directiva Sanitaria está orientada a todos los subsistemas, el estudio priorizó a las usuarias del Ministerio de Salud, por ser el principal proveedor y el de más amplia cobertura poblacional en Perú.

El tamizaje de cáncer cervical es clave para la prevención, detección precoz e instauración del tratamiento de esta neoplasia [8]. Un diagnóstico precoz podría prevenir el 40% de casos, especialmente en mujeres no vacunadas contra el virus del papiloma humano [9]. Sin embargo, la proporción alta de diagnósticos en etapas avanzadas refleja el poco éxito de un plan de acción sobre prevención y control del cáncer cervical. Esta situación es común en países en vías de desarrollo, donde los programas de tamizaje basados en citología tienen menos probabilidades de tener éxito [10]. Esto, debido a la persistencia de sistemas de salud fragmentados que carecen de recursos e infraestructura adecuados [11,12].

La realización del tamizaje se ha relacionado con factores sociodemográficos, sociosanitarios y con la información y actitud de la mujer ante las pruebas [13]. Dichos factores podrían contribuir al diagnóstico tardío que genera tasas de mortalidad alta.

Si bien, el Papanicolaou de rutina ha reducido la mortalidad de 70 a 80% en todos los países y en aproximadamente 90% en los países en desarrollo, la erradicación del cáncer depende de su identificación temprana y la eliminación de las barreras para su detección oportuna [14]. Estas intervenciones tienen oportunidades únicas en el ámbito de los centros de salud, porque este nivel asistencial posibilita un abordaje integral de las necesidades de salud [15].

En el país la proporción de mujeres que se realizan un tamizaje preventivo de cáncer cervical no está bien documentada. Asimismo, existen factores sociodemográficos, sociosanitarios, de información y de actitud que podrían influir en la decisión de realizarse el tamizaje para este tipo de cáncer [6,13,14]. Por tal razón, se requiere estimar la proporción de mujeres que se han realizado un tamizaje preventivo de cáncer cervical y evaluar factores sociodemográficos, sociosanitarios, de información y actitudinales asociados, en una región de Perú.

Métodos

Tipo de estudio y participantes

Estudio transversal de corte cuantitativo, realizado desde agosto hasta diciembre de 2022. Se delimitó a la población en un periodo de tiempo, representada por las mujeres usuarias de 25 a 64 años, que fueron atendidas en el segundo semestre del año 2021 (más de 10 000 mujeres) en los centros de salud de la Dirección Regional de Salud Ica. Esta dirección está conformada por cinco provincias de Perú (Figura 1), comprende una superficie de 21 328 kilómetros cuadrados (1,7 % del territorio peruano), con aproximadamente el 3,05% de la población general y se le considera como la menos pobre dentro de las regiones peruanas.

Se llevó acabo un muestreo probabilístico estratificado y sistemático, que incluyó dos etapas. Se inició con la fórmula matemática de tamaño muestral para una proporción en una población infinita o desconocida [16], un nivel de confianza del 95%, precisión de 3%, proporción esperada del 50%, teniendo en cuenta reportes previos [8] y 7,4% de pérdida esperada. Para ello se estimaron 1146 participantes. Luego se seleccionaron 12 de los 52 centros de salud (que representan los estratos), mediante un sorteo y se asignó una muestra proporcional en cada uno, basada en su población atendida. Las mujeres usuarias en cada estrato fueron seleccionadas por muestreo sistemático. Para tal efecto, se definió un intervalo de salto k=N/n (k: intervalo de salto; N: población atendida; n: muestra asignada). Luego se eligió un número aleatorio entre 1 y k, con él que se comenzó a seleccionar a cada una de las mujeres al momento de su ingreso al centro de salud. Se incluyeron mujeres que cumplieron con al menos una de las siguientes tres condiciones: tener 25 a 64 años, gestantes [8] y que aceptaron participar del estudio. Se excluyeron mujeres que reportaron no haber iniciado relaciones sexuales, operadas de histerectomía total no asociada a cáncer cervical, con cáncer de cuello uterino y aquellas que emplearon otros métodos de tamizaje.

Figura 1

Localización geográfica de la Región Ica, en la costa de Perú.

Fuente: elaboración propia en el programa AutoCAD.

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Variables de estudio e instrumentos

Se utilizó un cuestionario construido por revisión bibliográfica, que corresponde a la fase cualitativa inicial en el diseño y validación del instrumento de recolección de datos. Dicha fase consistió en revisar la literatura u otros instrumentos para seleccionar, modificar o traducir preguntas de otros idiomas e incorporarlos en el cuestionario en construcción. Esta propuesta fue presentada a un equipo de cinco jueces expertos: dos médicos ginecólogos y dos obstetras, todos con grado de doctor en salud pública, más un experto en diseño y validación de instrumentos documentales. Todos ellos realizaron la validación de contenido del instrumento, según criterios de relevancia, suficiencia, pertinencia y claridad. Este proceso permitió incorporar dos variables o factores, además de mejorar la redacción de algunas preguntas.

La variable dependiente fue la realización del tamizaje preventivo de cáncer cervical mediante el Papanicolaou o inspección visual con ácido acético, en los últimos dos años [8]. Las preguntas ¿alguna vez en su vida, se ha hecho una prueba de Papanicolaou o inspección visual con ácido acético por el obstetra u otro profesional de salud? y ¿hace cuánto tiempo te hiciste una prueba de Papanicolaou o inspección visual con ácido acético por última vez?, se utilizaron para determinar quiénes se habían realizado un tamizaje preventivo de cáncer cervical en los últimos dos años, asignando a la variable las categorías sí/no.

Variables independientes

Resultados

Un total de 1218 mujeres participaron de la encuesta (tasa de respuesta de 94,1%). Fueron excluidos 48 casos de mujeres que reportaron no haber iniciado relaciones sexuales, 16 operadas de histerectomía total no asociada a cáncer cervical, cinco con cáncer de cuello uterino y dos casos que emplearon otros métodos de tamizaje. La muestra final fue de 1 146 participantes, de las cuales 35,4% refirieron nunca haberse hecho una prueba de Papanicolaou o inspección visual con ácido acético. Para la pregunta ¿hace cuánto tiempo te hiciste una prueba de Papanicolaou o inspección visual con ácido acético por última vez?, se encontró una media de 2,32 años (desviación estándar: 1,49), mediana 2,0 y moda 1,0.

Dentro de los factores sociodemográficos revelaron mayores proporciones las mujeres de condición de casada/conviviente (72,3%) y proceder de la costa como región de origen (79,3%). En los factores sociosanitarios, el hecho de no padecer de enfermedad ginecológica (91,8%) y no tener familiar/amiga con cáncer de cuello uterino (82,2%). En cuanto a los conocimientos, respondieron en su mayoría que es posible prevenir el cáncer (92,9%) y que alguna vez ha oído hablar del cáncer de cuello uterino (92,9%). Como actitudes e información ante el tamizaje preventivo, las mujeres consideran necesario realizarse el tamizaje, aun sintiéndose bien (89,9%) y que no es riesgoso realizarse el tamizaje (91,8%) (Tabla 1).

La prevalencia de haberse realizado un tamizaje preventivo fue del 50,5%. En el grupo de factores sociodemográficos (Tabla 2), mayores proporciones de tamizaje mostraron las mujeres con grado de instrucción superior (55,2%) y área de residencia urbana (58,6%). Se muestra la prueba de hipótesis, en donde la variable número de hijos, número de embarazos, grado de instrucción, estado civil y área de residencia, muestran diferencias significativas (valor p < 0,05) entre los grupos de estudio. En el análisis de regresión bivariado se encontró una significativa mayor razón de prevalencia para realizarse el tamizaje en el grupo de mujeres con hijos y con embarazos. En el análisis de regresión múltiple se asociaron a realizarse el tamizaje, el grado de instrucción superior (razón de prevalencia ajustada: 1,17: intervalo de confianza de 95%: 1,04 a 1,32) y área de residencia urbana (razón de prevalencia ajustada: 1,27: intervalo de confianza de 95%: 1,10 a 1,47).

En el grupo de factores sociosanitarios (Tabla 3) mayores proporciones de tamizaje preventivo, se encontró en mujeres que usan métodos anticonceptivos (58,6%) y que recibieron recomendación del personal de salud para realizarse el tamizaje (65,6%). Se muestra la prueba de hipótesis, en donde las variables uso de método anticonceptivo, seguro de salud, recibió recomendación del personal sanitario para realizarse el tamizaje, preocupación por adquirir cáncer cervical, muestran diferencias significativas (valor p < 0,05) en cada grupo de estudio. En el análisis de regresión bivariado se encontró una significativa mayor razón de prevalencia para realizarse el tamizaje en el grupo que recibió recomendación. Se asociaron a realizarse el tamizaje, el usar métodos anticonceptivos (razón de prevalencia ajustada: 1,28; intervalo de confianza de 95%: 1,16 a 1,41), tener seguro de salud (razón de prevalencia ajustada: 1,31; intervalo de confianza de 95%: 1,07 a 1,60), haber recibido recomendación para realizarse el tamizaje (razón de prevalencia ajustada: 4,80; intervalo de confianza de 95%: 3,63 a 6,35) y estar preocupada por adquirir cáncer cervical (razón de prevalencia ajustada: 1,20; intervalo de confianza de 95%: 1,06 a 1,36).

Respecto a los conocimientos sobre cáncer de cuello uterino (Tabla 4) y mayores proporciones de tamizaje preventivo, se halló en quienes respondieron que han oído hablar del cáncer de cuello uterino (52,8%) y del virus del papiloma humano (56,9%). Se muestra la prueba de hipótesis, en donde las cuatro variables referidas al conocimiento muestran diferencias significativas (valor p < 0,05) en cada grupo de estudio. En el análisis de regresión bivariado se encontró una significativa mayor razón de prevalencia para realizarse el tamizaje en el grupo de mujeres que habían oído hablar del virus del papiloma humano. Se vincularon con realizarse el tamizaje el considerar que es posible prevenir el cáncer (razón de prevalencia ajustada: 1,47; intervalo de confianza de 95%: 1,03 a 2,12); haber oído hablar del cáncer cervical (razón de prevalencia ajustada: 2,18; intervalo de confianza de 95%: 1,38 a 3,44), del virus del papiloma humano (razón de prevalencia ajustada: 2,90; intervalo de confianza de 95%: 2,15 a 3,91) y cree que el virus del papiloma humano puede causar cáncer de cuello uterino (razón de prevalencia ajustada: 1,09; intervalo de confianza de 95%: 0,94 a 1,28).

En relación a las actitudes e información ante el tamizaje (Tabla 5), las proporciones de haberse realizado el tamizaje fueron mayores en las mujeres que no consideran riesgoso practicarse estas pruebas (52,9%), y en las que piensan que existe posibilidad de cura del cáncer cervical con su detección precoz o temprana (55,9%). Se muestra la prueba de hipótesis, en donde cinco de las seis variables referidas a las actitudes e información mostraron diferencias significativas (valor p < 0,05) en cada grupo de estudio. En el análisis de regresión bivariado se encontró una significativa mayor razón de prevalencia para realizarse el tamizaje en el grupo de mujeres que reconoce la posibilidad de curar el cáncer. Se asociaron a realizarse el tamizaje, el hecho de considerar que existe posibilidad de curar el cáncer cervical con su detección precoz (razón de prevalencia ajustada: 1,90; intervalo de confianza de 95%: 1,49 a 2,42) y pensar que es riesgoso realizarse el tamizaje se relacionó con no realizarse las pruebas (razón de prevalencia ajustada: 0,52; intervalo de confianza de 95%: 0,36 a 0,76).

Discusión

Los hallazgos confirman que cinco de cada diez mujeres, se han realizado un tamizaje preventivo de cáncer cervical en los últimos dos años (50,5%). En el grupo de 30 a 49 años el empleo de la inspección visual con ácido acético, como examen de tamizaje alternativo es muy escaso. Esto se debe probablemente a la falta de insumos o equipos, como sucede en otra región de la costa de Perú [18]. Sin embargo, se menciona que esta estrategia no sería la más recomendada debido a sus limitaciones [6]. No obstante, esta poco difundido el uso de este método, se espera que gradualmente se incremente la práctica de la inspección visual con ácido acético en población peruana.

Estudios previos revelan que al menos el 50% de mujeres de Perú, se realiza el tamizaje con Papanicolaou en los últimos tres años y esta cifra es menor en las regiones de la sierra, selva y zona rural [18,19]. Por otro lado, un reciente estudio peruano reporta que 52,4% de las mujeres se realizó una prueba de Papanicolaou en los últimos dos años [17], resultados que concuerdan con este estudio. Sin embargo, no se corresponde con una investigación que analizó la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2019 [20] en Perú, donde se encontró 67,6% de mujeres que se realizaron alguna vez un tamizaje de cáncer cervical [20]. Esto puede explicarse porque en este último estudio el intervalo de la edad partía desde los 12 años. Como se puede apreciar, el panorama del tamizaje de cáncer cervical en el país, presenta variaciones y limitaciones respecto a cobertura y disponibilidad de recursos. Esto revela la necesidad mejorar estrategias para optimizar los procesos y acceso al tamizaje [17]. Considerando estas cifras de coberturas (50% versus 52,4%) de tamizaje en los últimos tres y dos años respectivamente, la variación no resulta sustancial y estas bajas coberturas estarían vinculadas, a mayor incidencia de cáncer como lo señala el Colegio Médico del Perú [2]. En ese orden, investigaciones recientes reportan bajas coberturas o prevalencias de tamizaje preventivo, en diversas partes del mundo [21,22,23,24,25,26,27,28].

Los factores sociodemográficos como el grado de instrucción superior (55,2%) y área de residencia urbana (58,6%), se asociaron a mayor proporción de utilización del tamizaje con referencia al grupo de mujeres sin grado de instrucción (30%), primaria (34,2%) y secundaria (52,5%) respectivamente, junto con el de residencia rural (41,7%). El área de residencia urbana es el factor de mayor impacto, por su mayor razón de prevalencia ajustada. Existen investigaciones que han demostrado que tienen mayor probabilidad de someterse al tamizaje el haber cursado estudios superiores, estar casada, separada y residir en una zona urbana [21] Asimismo, estos trabajos señalan que el nivel educativo superior fue predictor significativo de la aceptación del tamizaje [22]; tal como se observa en nuestro estudio.

Los factores sociosanitarios como usar métodos anticonceptivos (58,6%), tener seguro de salud (51,5%), haber recibido recomendación del personal de salud para realizarse el tamizaje (65,6%) y sentirse preocupada por adquirir cáncer cervical (56,1%), se asociaron a mayor proporción de tamizaje preventivo. Datos que se contraponen comparativamente con quienes no usan métodos anticonceptivos (45%), no tienen seguro de salud (41,9%), no han recibido recomendación para realizarse el tamizaje (13,3%) y no se sienten preocupadas por adquirir este tipo de cáncer (39,4%). Respecto a estos factores, se reporta mayor riesgo de que el tamizaje sea deficiente en mujeres que residen en zonas urbanas y no utilizan un método anticonceptivo [23] y mayor prevalencia del cribado, con el uso del preservativo [24].

La mayoría de las mujeres que respondieron que es posible prevenir el cáncer (52,4%), han oído hablar de cáncer de cuello uterino (52,8%) y el virus del papiloma humano (56,9%). Ello se asocia a mayor proporción del tamizaje. No obstante, el tamizaje autodeclarado se considera bajo, tal como lo señalan diversos estudios [17,24,25]. Como era de esperarse, respuestas contrarias como no es posible prevenir el cáncer (25,9%), no haber oído hablar de cáncer cervical (21%), ni del virus del papiloma humano (18,6%), tuvieron mayores proporciones de no haberse realizado un tamizaje preventivo. Si bien al menos 9 de cada 10 mujeres peruanas han oído hablar de cáncer, se constató un alarmante desconocimiento de cáncer de cuello uterino [28,29]. Destaca el fortalecimiento del componente educativo-comunicacional y la inyección de recursos, como posibles soluciones efectivas.

En esta línea, se asoció a mayor proporción de tamizaje el hecho de considerar que existe posibilidad de cura del cáncer cervical con su detección precoz o temprana (55,9%), respecto al grupo de mujeres que consideran lo contrario (26,4%). Asimismo, se vinculó a menor proporción el pensar que es riesgoso realizarse las pruebas de tamizaje (23,4%), con referencia a las que consideran que no es riesgoso (52,9%). En relación a estos resultados, las creencias en materia de salud, como los beneficios percibidos y la motivación en materia de salud para someterse a las pruebas de tamizaje, se vincularon con la intención de realizarse un tamizaje preventivo [26], al igual que el riesgo percibido y ciertos factores psicológicos [30].

Se declara como limitaciones del estudio, que el diseño de la investigación no permitió establecer relaciones de causalidad. No obstante, caracterizar y evaluar factores asociados permite identificar y atender necesidades específicas en las variables y grupos analizados, pues es intención del estudio que el conocimiento de estos factores y su grado de asociación con la realización del tamizaje pueda contribuir de forma indirecta a incrementar las tasas de tamizaje en la región. El incorporar al estudio un número importante de factores potencialmente asociados a la variable “realización de tamizaje” lo convierte, de cierta manera, en un estudio exploratorio que a la larga permita realizar estudios más específicos. La posibilidad de sesgo de medición está presente por cuanto las variables fueron autorreportadas; lo que podría subestimar ligeramente los resultados teniendo en cuenta estudios previos [17]. Asimismo, resulta discutible si la muestra estudiada de una amplia región del Perú, es representativa de la población nacional. Es por este motivo que se sugiere la realización de nuevos estudios evaluando este aspecto, incluyendo un tamaño de muestra mayor y un muestreo de todas las regiones de Perú. Por otro lado, las preguntas de conocimiento sobre cáncer de cuello uterino, solo indagan sobre el cáncer y virus del papiloma humano, pero no realizan profundizaciones en el tema. Sin embargo, el estudio es pertinente por cuanto analiza la realización del tamizaje preventivo, en el ámbito del primer nivel de atención, en su posición privilegiada dentro de los sistemas de salud.

Conclusiones

En el primer nivel de atención del sistema sanitario peruano persiste una baja prevalencia de tamizaje preventivo del cáncer cervical, autoreportada por las mujeres usuarias.

En el grupo de factores sociodemográficos, fueron reportadas mayores proporciones de tamizaje por las mujeres que residen en área urbana (58,6 %). El factor asociado de mayor impacto en la realización del tamizaje fue el área de residencia urbana (razón de prevalencia ajustada: 1,27); seguido, por el grado de instrucción superior (razón de prevalencia ajustada: 1,17)

En el grupo de factores sociosanitarios, se evidenciaron mayores proporciones de tamizaje en las mujeres que recibieron recomendación del personal de salud para realizárselo (65,6 %). El factor asociado de mayor impacto en la realización del tamizaje fue el haber recibido recomendación para realizarse el tamizaje (razón de prevalencia ajustada: 4,80), seguido por tener seguro de salud (razón de prevalencia ajustada: 1,31), usar métodos anticonceptivos (razón de prevalencia ajustada: 1,28) y sentirse preocupada por adquirir cáncer cervical (razón de prevalencia ajustada: 1,20).

En el grupo de factores relacionados con los conocimientos sobre cáncer cervical, las mujeres que respondieron haber oído hablar del virus del papiloma humano (56,9%) presentaron mayores proporciones de tamizaje. El factor asociado a mayor impacto en la realización del tamizaje fue el haber oído hablar del virus del papiloma humano (razón de prevalencia ajustada: 2,90) y del cáncer cervical (razón de prevalencia ajustada: 2,18), seguido por considerar que es posible prevenir el cáncer (razón de prevalencia ajustada: 1,47) y creer que el virus del papiloma humano puede causar cáncer de cuello uterino (razón de prevalencia ajustada: 1,09).

En el grupo de factores de actitud e información, se encontró mayores proporciones de tamizaje en quienes consideran que existe posibilidad de curar el cáncer cervical con su detección precoz (55,9%). El factor asociado a mayor impacto en la realización del tamizaje fue precisamente este último factor (razón de prevalencia ajustada: 1,90), seguido por quienes piensan que es riesgoso realizarse el tamizaje (razón de prevalencia ajustada: 0,52).

En consecuencia, existen factores que podrían incrementar la proporción de mujeres que se realiza el tamizaje preventivo; las mismas que deben ser tomadas en cuenta para mejorar las conductas y tasas de tamizaje.