Introducción

Las demandas crecientes por atenciones de salud debidas al envejecimiento poblacional, el aumento de enfermedades crónicas [1], los problemas de acceso a medicamentos y el cumplimiento de plazos de las garantías explícitas en salud, han impulsado fuertes incrementos del gasto.

En Chile, el gasto público en salud se ha incrementado en los últimos años [2]. El gasto total en salud se cuadruplicó en el período entre 2000 y 2019 a una tasa media anual de 7,6%. Este aumento ocurrió a raíz del crecimiento en el gasto del Fondo Nacional de Salud (FONASA) (8,9% promedio anual) y del sistema de instituciones de salud previsional (ISAPRE) (4,9% promedio anual). El gasto del Fondo Nacional de Salud se quintuplicó en términos reales, mientras que en el sistema de instituciones de salud previsional, creció 2,5 veces [3]. La participación del gasto en salud en el gasto del gobierno se incrementó desde 11,4% en 2000 hasta 21,0% en 2019. Paralelamente, el gasto en salud ha crecido más que el producto interno bruto (PIB), generando que el gasto en salud expresado como porcentaje del PIB, haya aumentado desde 7% en 2000 a 9,1% en 2018; superior al promedio de 8,8% de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) [4].

Es posible que, dado el efecto económico de la pandemia de coronavirus y la crisis ocasionada por la guerra en Ucrania, aparejado al incremento de la deuda pública chilena; a futuro se reduzca el espacio fiscal para seguir sosteniendo el crecimiento del gasto público sanitario [5]. Considerando que el gasto de bolsillo en salud en Chile es uno de los más altos de la OCDE y, dadas las dificultades para flexibilizar las fuentes de financiamiento (aporte fiscal o cotizaciones en salud), el sector dependerá en mayor medida del uso eficiente de sus recursos [6,7].

En este trabajo exploramos si el esfuerzo financiero en salud pública ha venido acompañado de aumentos proporcionales del volumen de atenciones a beneficiarios del Fondo Nacional de Salud por parte del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), y si el sector público ha utilizado de manera eficiente estos mayores recursos, midiendo la eficiencia técnica.

Métodos

En este trabajo medimos la eficiencia técnica. Microeconómicamente, la eficiencia técnica es la utilización de la mezcla adecuada de factores o recursos productivos (por ejemplo, trabajo médico, trabajo no médico, infraestructura, equipamiento, insumos clínicos, fármacos, etc.) para producir atenciones de salud [8]. Una de las formas de medir la eficiencia técnica es a través del costo medio de producción de las atenciones. Es decir, para una mezcla dada de atenciones, será más eficiente aquella asignación de factores que minimice el costo de producción. El costo de producción, para una tecnología específica, está dado principalmente por dos conjuntos de variables:

1. El precio de los factores productivos (por ejemplo: remuneraciones, precio del capital, precio de medicamentos e insumos, etc.).

2. La productividad de dichos factores, esto es, la capacidad del sistema de transformar recursos productivos en atenciones o producción (por ejemplo, el rendimiento de los activos como las camas o pabellones, la productividad del trabajo, etc.) [9].

Metodológicamente, se trabajó con el enfoque de la eficiencia del gasto, ampliando la aproximación de Rodríguez y Tokman [10], basada en la formulación:

Donde, IEG_i es un índice de eficiencia del gasto en el año i; IVP_i es un índice de valor de la producción en el año i; y, IGS_i es un índice gasto en salud en el año i. A su vez, IVP_i es la razón entre el valor de la producción del año i respecto del valor de la producción del año base. Es posible escribir IVP_i como,

Donde P y X son vectores de prestaciones. P_b representa el precio de las prestaciones aranceladas en el año base; X_i es la cantidad de prestaciones aranceladas en el año i; X_b es la cantidad de prestaciones aranceladas en el año base. MAI se refiere a la modalidad de atención institucional, mientras que MLE es la modalidad de libre elección, ambas del Fondo Nacional de Salud.

El IGS_i es la razón entre el gasto en salud del año i y el gasto en salud del año base. El gasto en salud en el año i equivale a un vector de precio de los factores (W) que multiplica a un vector de contratación de factores físicos (L). Este se estima agregando los diferentes componentes del gasto: personal, bienes y servicios de consumo de la modalidad de atención institucional de los servicios de salud, transferencias municipales a la atención primaria y la modalidad de libre elección.

Este trabajo midió la eficiencia del sector sobre la base de la evolución de los costos medios de producción, pero amplía la aproximación de Rodríguez y Tokman, separando el efecto atribuible a los cambios en la productividad; este estudio no consideró la modalidad de libre elección. Para estos efectos se reescribió la razón entre el valor de la producción y el gasto en salud, tal como se reseña a continuación. El gasto en salud es representado por su componente principal, esto es el volumen de factores contratados (L) valorizados al precio de contratación (W), 0 sea (W*L). De tal forma que la razón entre el valor de la producción y el gasto en salud sería: (P*X)/(W*L). Podemos interpretar esta relación como el producto entre la relación de precios entre prestaciones y factores (P/W) y la productividad media del trabajo (X/L), es decir (P/W)*(X/L). Esto permite diferenciar la evolución de la productividad media del sistema de la evolución de la relación de precios de las prestaciones, respecto del costo de los factores.

Para estimar los costos medios del Sistema Nacional de Servicios de Salud y la productividad del trabajo, fue necesario construir un índice de producción que permita obtener una producción comparable año a año. Esto se realizó utilizando el índice agregado de actividad (IAAC) del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), el cual permite convertir la producción de cada año en producción de unidades equivalentes. El índice agregado de actividad determina el peso relativo de cada grupo de prestaciones del arancel de la modalidad de atención institucional para un año base (en este trabajo se utilizó 2013 como año base), y luego pondera las producciones de atenciones de cada año, basándose en este peso relativo [11]. La información de producción se obtuvo a partir de los resúmenes estadísticos mensuales (REM), dispuestos en forma pública en el sitio web del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud [12]. Estos datos fueron extraídos y transformados hacia tablas mediante la librería de análisis pandas versión 1.5.3, utilizando el lenguaje de programación Python versión 3.7 [13].

Para estimar las unidades de trabajo se procedió a convertir las dotaciones de las leyes 15 076, 18 834, 19 664 y de establecimientos experimentales en horas semanales equivalentes. Para esto se consideró jornadas de 28 horas semanales para la ley 15 076 y 44 horas semanales para la ley 18 834. En el caso de los establecimientos experimentales se prorratearon proporcionalmente entre las otras leyes para asociarlas a este tipo de gasto. Los datos fueron obtenidos desde los Balances de Gestión Integral de los servicios de salud de la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda de Chile. Con fines comparativos, todos los valores fueron transformados y expresados en moneda constante, esto es, en pesos chilenos de 2020, ajustados por índice de precios al consumidor (IPC) general. Este trabajo tomó datos desde fuentes públicas por lo que no se requirió aprobación por parte de un comité de ética.

Resultados

La Tabla 1 muestra la evolución de la producción del Sistema Nacional de Servicios de Salud para el período de 2010 a 2019, con el ponderador calculado según estimaciones de crecimiento realizadas sobre la base de la mezcla productiva del año 2013. La producción agregada ha aumentado 67,3%, a una tasa media anual de 5,9%, pasando de 11,3 millones de prestaciones en unidades de producción equivalentes en 2010 a 18,9 millones de prestaciones en 2019. El mayor aumento en la producción ocurrió en el grupo de prestaciones correspondientes a exámenes de diagnóstico (incremento en 80,9% y crecimiento anual medio de 6,8%). El menor aumento ocurrió en el grupo de atención cerrada, con 8,3% acumulado en el período (crecimiento anual medio de 0,9%). En este grupo destacó la disminución de hospitalizaciones en unidades de tratamiento intermedio y cuidados intensivos, con una caída acumulada de 26,2% y 17,4%, respectivamente. El crecimiento de las intervenciones quirúrgicas fue de 23,8% acumulado en el período (crecimiento medio anual de 2,4%).

La Tabla 2 muestra la evolución de la dotación del Sistema Nacional de Servicios de Salud, según tipo de contrato y expresada en horas. La dotación tuvo un alza del 59% en nueve años. El mayor incremento se observó en la dotación médica bajo la Ley 19 664, con un aumento de 94,1%, mientras los establecimientos experimentales sólo mostraron un incremento de 24% en el periodo.

En la Tabla 3 se observa que el gasto total en remuneraciones exhibió un aumento de 102,4% en el periodo entre 2010 y 2019. Los principales impulsores fueron: personal médico, con una tasa media de crecimiento anual de 9,9%; remuneraciones variables (honorarios, suplencias, trabajo extraordinario, entre otros) con un 9,7%; gasto en bienes y servicios de consumo (fármacos, insumos clínicos, gastos generales, etc.) con un 9,2%; y personal no médico con un 5,8%.

La Tabla 4 y la Figura 1 muestran algunos indicadores microeconómicos que sirven para medir la eficiencia del gasto del Sistema Nacional de Servicios de Salud para el período analizado. El costo operacional medio de este sistema se elevó desde $222 526 por unidad de producción equivalente en 2010 a $281 592 en 2019, es decir un alza acumulada de 26,5% (tasa media de crecimiento anual de 2,7%). Esto, debido a que el gasto está creciendo en promedio más rápido (8,7% anual) que la producción (5,9% anual). En el año 2010, por cada $1 millón de pesos gastados se obtenían 4,5 unidades de producción equivalente. En el año 2019 por el mismo $1 millón se obtuvieron 3,6 unidades de producción equivalente. Es decir, la capacidad del sistema para convertir recursos en producción o la eficiencia del gasto ha disminuido en 21% en el período de 2010 a 2019. ¿Qué elementos explican esta caída en la eficiencia del gasto o en el alza de costos medios de producción?

Figura 1

Evolución de indicadores de productividad y eficiencia en el Sistema Nacional de Servicios de Salud entre 2010 y 2019.

Datos expuestos como indice base 2010 = 100, el que se construye multiplicando por 100 el cociente entre el valor de cada indicador para el año i por el valor del indicador para el año 2010.

Fuente: elaboracion propia basada en los resultados del estudio.

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El aumento de costos se explica, por una parte, porque la producción ha crecido principalmente por un aumento de las dotaciones. La dotación total creció 60,9% en el período bajo estudio (un promedio anual de 5,4%) inducido principalmente por el componente médico, el cual creció en 87,2%, seguido por un 54,8% del componente no médico (con un promedio anual de 7,2% y 5,0%, respectivamente). Simultáneamente, los salarios reales han sido más altos: la remuneración media mensual creció un 25,8% con un promedio anual de 2,5%. El principal impulsor de esto ha sido el incremento del salario médico (25,1%), seguido por los trabajadores no médicos (7,1%). El salario médico promedio mensual en 2019 fue de $3 millones de pesos, respecto de un promedio mensual de remuneraciones no médicas de $893 mil pesos, es decir un 231,6% más alto.

Paralelamente, se observó que la productividad es el elemento menos dinámico del sistema, contribuyendo en menor medida al crecimiento de la producción con 4% de aumento acumulado en el período y 0,4% de crecimiento medio anual. Dicho de otra manera, la estrategia de crecimiento de la producción del Sistema Nacional de Servicios de Salud ha descansado principalmente en la contratación de más personal, cada vez con salarios reales más altos.

Dado que los exámenes diagnósticos pueden considerarse como producción intermedia (insumos) para la producción final (consultas, días cama, procedimientos e intervenciones quirúrgicas), se realizó el ejercicio de sustraer del crecimiento de la producción el componente de exámenes de diagnóstico (exámenes de laboratorio clínico, imagenología y anatomía patológica), para captar qué ha sucedido con la producción final bajo esta definición. Se observa que la producción en el período observado creció mucho menos: 11,6%, con una tasa media de 1,2% anual. La eficiencia del gasto cae desde 1,2 prestaciones por cada $1,0 millón de pesos gastados en 2010 a 0,6 prestaciones (caída del 47,3% a una tasa media anual de -6,9%). Bajo esta definición productiva, se constata que la productividad se reduce desde 34,4 prestaciones por trabajador al año en 2010 a 23,8 en 2019. Esto significa una caída acumulada de -30,6% a una tasa del -4,0% promedio anual (datos no publicados).

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que el mayor gasto en salud no ha venido acompañado de un aumento proporcional en la producción (medido a través de la producción expresada en unidades equivalentes de prestaciones). Esto se traduce en una caída en la eficiencia del gasto en salud, entre -21,0% y -47,3% en el período de 2010 a 2019, según cómo se midió la producción. Adicionalmente, es interesante notar que los costos medios del Sistema Nacional de Servicios de Salud se incrementaron progresivamente en el período observado, entre un 26,5 y un 89,7% dependiendo del modo de medir la producción.

En el caso de la metodología propuesta por Rodríguez y Tokman, al fijarse los precios en el arancel de 1999 del Fondo Nacional de Salud y al no fijarse los precios de los factores en el mismo año base, se recoge en la medición de eficiencia los incrementos reales en los precios de los factores. Por esta razón, la medida se puede asociar al inverso del costo medio de producción. Cabe señalar que existió correspondencia entre el índice de eficiencia del gasto propuesto por Rodríguez y Tokman [10], con las estimaciones de costo medio de producción sectorial en el presente estudio. En ambas metodologías se construyó una producción equivalente, que posteriormente se pudo relacionar con el gasto en salud. En particular, la eficiencia del gasto corresponde al inverso del índice de costo medio de producción sectorial.

Estos resultados son consistentes con otras investigaciones en el campo de la eficiencia del sistema hospitalario público chileno, los que muestran tendencias similares. Desde mediados de década de 1990, la eficiencia del gasto en salud fue materia de controversia. La forma de medirla en Chile ha asumido principalmente dos enfoques: eficiencia del gasto en salud y el análisis envolvente de datos (DEA, por sus siglas, del inglés: Data Envelopment Analysis). Rodríguez desarrolló una propuesta metodológica tomando como indicador de la eficiencia, la razón entre el valor de la producción y el gasto en salud [10]. En dicho estudio se concluyó que el rendimiento del gasto entre 1990 y 1999 cayó cerca de un 59%. En el análisis envolvente de datos se construye una frontera de eficiencia y luego se compara el desempeño del resto de las unidades productivas con esta frontera, determinando los niveles de ineficiencia existentes [14]. Castro, utilizando este método, concluyó que los hospitales públicos en promedio requieren entre 30 y 94% más recursos de los necesarios para generar un cierto nivel de producto [15]. Barahona-Urbina, con datos entre 1997 y 2006 de 190 hospitales, utilizando un análisis envolvente de datos, llegaron a la conclusión que los hospitales regionales chilenos debieran reducir sus inputs en 10% para poder alcanzar la frontera de eficiencia [16]. Santelices, también utilizando un análisis envolvente de datos, consideró 28 hospitales entre el período de mayo a octubre de 2011, tomando los gastos ajustados por grupos relacionados por diagnóstico (GRD) como productos y como insumos la disponibilidad de camas, el número de personal y consumo de bienes y servicios. En dicho trabajo se encontraron niveles de ineficiencia que fluctuaban entre 20 y 23,3%. Es decir, se podía aumentar la producción en 20% si los hospitales se volvieran eficientes [17]. En un trabajo más reciente, Henríquez, utilizando también los grupos relacionados por diagnóstico, calculó gastos promedio equivalentes ajustados por complejidad a nivel hospitalario de acuerdo con clústeres de complejidad y volumen de gasto operacional ejecutado en 2019. Estas estimaciones le permitieron señalar la existencia de brechas en los gastos entre hospitales que van desde el 3 al 93% entre recintos más eficientes respecto de los menos eficientes, por lo que concluyó que existía espacio para ahorro del gasto hospitalario que se ubicaría entre los $91 mil millones y $235 mil millones de pesos anuales (entre 129 y 334 millones de dólares), lo que representaría entre 4,5 y 11,6% del gasto total anual en atención cerrada de los hospitales bajo análisis [18]. La Comisión Nacional de la Productividad desarrolló un extenso estudio sobre la ineficiencia en el uso de los quirófanos electivos de los hospitales públicos, estimando un costo medio por cirugía de $3 000 dólares superior a los $1 800 dólares del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido. Este costo se explica en parte por el uso de pabellones. En Chile este uso es de 4,9 horas (54,4%) versus 6,4 (71,1%) en el Reino Unido, ambos respecto de una disponibilidad de 9 horas [19]. Barahona et al., exploraron el rendimiento de los pabellones destinados a cirugías electivas, destacando que en 2019 fue de 2,5 cirugías, mientras que en 2018, 2020 y 2021 el rendimiento bordeó las dos cirugías por pabellón habilitado para cirugía electiva, concluyendo que existe ineficiencia en el uso de pabellones [20].

Adicionalmente, nuestro trabajo da nuevos antecedentes, proporcionando estimaciones sobre la evolución de la productividad media del trabajo en el conjunto de hospitales públicos chilenos, la cual se estimó de 4% a -30,6% (dependiendo de cómo se haya medido la producción, con o sin exámenes diagnósticos) en el período desde 2010 hasta 2019.

Tres aspectos son destacables desde la perspectiva de los agregados financieros del sector. Primero, la baja productividad media del trabajo indica que la estrategia de crecimiento de la producción sectorial (frente a una demanda in crescendo por el envejecimiento y aumento de las condiciones crónicas de la población chilena), ha sido a través de la expansión de la contratación de trabajo. Segundo, la baja productividad y el alza salarial han generado una presión en los costos medios de producción del sistema hospitalario público chileno, sumado al crecimiento de los gastos en bienes y servicios de consumo. Tercero, la reducción en la eficiencia en el gasto hace que por cada millón de pesos reales gastados en el sector salud, se hayan obtenido menores niveles de producción a lo largo del periodo de estudio.

Es improbable que a futuro se mantengan las tasas de incremento del gasto en salud observadas en el período de 2010 a 2019, dadas las restricciones presupuestarias por las cuales atraviesa el Estado chileno. Estas surgen producto del mayor gasto generado por la pandemia de Covid-19, demandas ciudadanas y crisis económica que subyace a la pandemia, a lo cual se suma un escenario más beligerante a nivel internacional que ha contribuido a un incremento de la inflación y las tasas de interés. Un escenario financiero más restrictivo obligará a revisar la estrategia de crecimiento de la producción basada principalmente en el aumento de dotaciones de trabajadores. Dado el magro crecimiento de la productividad, es probable que la tasa de crecimiento de la producción hospitalaria disminuya en un escenario financiero de menor crecimiento, si no se toman medidas correctivas.

En este contexto, dado que el componente demográfico y epidemiológico de demanda seguirá su curso ascendente y con una producción de atenciones con crecimiento moderado, sin perjuicio de los logros obtenidos mediante políticas públicas en salud orientadas a cambios de envergadura, como intervenciones dirigidas a la alimentación y a la disminución del consumo de sustancias nocivas como tabaco y alcohol, es muy probable que a futuro se observe una mayor presión sobre las listas de espera públicas [20,21,22].

Un elemento clave a futuro será desarrollar estrategias que permitan dinamizar la baja tasa de crecimiento de la productividad. Ello, puesto que esta variable es la que da espacio para aumentos de producción y mejoras salariales simultáneamente, más allá de los aumentos presupuestarios. Si no mejora la productividad sectorial, será más difícil sostener los incrementos salariales.

Una de las estrategias que ha cobrado fuerte impulso en los últimos años, a partir de su incorporación en la Ley de Presupuestos de 2020, es la extensión del mecanismo de pago por grupos relacionados por diagnóstico por parte del Fondo Nacional de Salud para financiar a 65 hospitales de mayor complejidad del sistema público. Esta política tiene la virtud de generar un sistema de conteo de la actividad de los hospitales en una base común (asociadas a medidas clínicas de complejidad) que permite una mejor comparabilidad entre la actividad de los establecimientos. Además, posibilita reembolsar en mejor medida la complejidad de casos que atienden los hospitales. Si bien esta estrategia es perfectible, mejorando los sistemas de registro, el costo de los grupos relacionados por diagnóstico y el sistema de incentivos asociados al mecanismo de pago, va en la dirección correcta de generar un sistema de seguimiento de la actividad hospitalaria, que habrá que complementar con un seguimiento de la productividad.

Si bien medir la evolución de la eficiencia y la productividad es crítico, no es suficiente y tiene que venir acompañado de medidas que mejoren la gestión a nivel clínico y administrativo. En este campo, dos grandes conjuntos de medidas debieran ser contempladas por las próximas administraciones del sistema de salud. Primero, es necesario generar un sistema de incentivos más robusto que fortalezca el vínculo entre resultados en salud, producción y costos de producción. Esto implica no solo que el Fondo Nacional de Salud siga fortaleciendo sus mecanismos de pago hacia la oferta pública, sino que paralelamente se exploren nuevas formas de organización. Específicamente, debe abrirse la discusión de avanzar hacia esquemas de hospitales o servicios de salud como empresas públicas del estado, con un nuevo régimen salarial y de contratación de trabajo más flexible. Debe reorganizarse el trabajo médico y del resto de los trabajadores de la salud, generando incentivos más claros a las organizaciones y sus trabajadores para moverse hacia esquemas de trabajo centrados en los resultados en salud de los pacientes o la población, en la productividad y la innovación.

Segundo, debe impulsarse una estrategia de mejoramiento de los procesos de atención, a nivel de las redes de servicios y al interior de las unidades productivas hospitalarias. Esto en la práctica implica un mejoramiento de procesos productivos clínicos, administrativos y de apoyo diagnóstico-terapéutico. Deben incorporarse modernas técnicas de gestión, fortaleciendo los sistemas de información, dando espacios para que los equipos clínicos y de gestión puedan proponer fórmulas de atención innovadoras que mejoren la productividad y resultados en salud de sus usuarios. Se requiere dar flexibilidad y apoyo para la innovación. Paralelamente, es necesario crear capacidades humanas y tecnológicas, apoyando la formación y capacitación del personal y gestores. Se requiere fortalecer los vínculos de las nuevas organizaciones públicas con la academia, con otras organizaciones similares internacionales, con la industria de tecnologías, asociaciones de pacientes, etc., que fomenten un flujo de conocimientos y experiencias.

La propuesta de reforma de la administración del presidente Boric, que plantea un sistema único de salud, debe incorporar en su paquete de propuestas medidas claras y robustas, orientadas hacia el mejoramiento de la productividad y la eficiencia productiva del Sistema Nacional de Servicios de Salud si quiere prosperar políticamente. Es probable que con una eficiencia del gasto del Sistema Nacional de Servicios de Salud a la baja, y probablemente inferior a la del sistema privado, sea políticamente muy difícil avanzar en la dirección que se propone de un sistema con fondo único. Dicho de otro modo, la eficiencia y la productividad del Sistema Nacional de Servicios de Salud son el “talón de Aquiles” de la reforma de salud.

Existe una serie de limitaciones y dificultades a considerar al trabajar este enfoque con la metodología expuesta. En primer lugar, al construir series temporales para una década de análisis en un contexto agregado (nacional) se observa, inevitablemente, que la mezcla de prestaciones (el volumen de producción y su composición) cambia en forma paralela a la combinación de factores (trabajo, capital) que se utiliza para producirla. Por lo tanto, no es posible identificar la participación exacta de tales factores en los resultados (prestaciones), más allá del volumen monetario que ejecutaron y su relación con la producción en el largo plazo.

En segundo lugar, los datos presentan heterogeneidad en bases del mismo año y en mayor proporción entre distintos años, respecto de su formato, códigos de prestaciones, cantidad de variables recogidas y observaciones inconsistentes en algunos casos, en concomitancia con sitios web de organismos públicos no actualizados. Esto obligó a la realización de un análisis exploratorio y correctivo de las bases de datos utilizadas. Ejemplo de aquello son observaciones con valores nulos, con valores inconsistentes (columnas de total donde la cifra es menor a la suma de sus componentes), valores en formato distinto (presencia de separador de miles con coma y/o punto, texto en columnas numéricas), entre otros. Estos casos se dan en un contexto donde es natural observar la presencia de errores aleatorios, cuando cada uno de los miles de prestadores carga directamente su producción a una plataforma informática centralizada.

Otra de las principales limitaciones de este trabajo es que mide la productividad del trabajo, sin incorporar las variaciones en el stock de capital del Sistema Nacional de Servicios de Salud. El nivel de producción depende no solo del empleo, sino de la cantidad de capital que dispone el trabajo para realizar sus labores. El supuesto implícito en este trabajo es que el stock de capital se ha mantenido relativamente constante en el período bajo estudio. La medición del stock de capital en el es un asunto complejo y no existe información fácilmente accesible para acometer esta tarea. Si bien hay buenas razones para suponer un stock constante (como la poca variación en el número de horas disponibles de pabellones en el Sistema Nacional de Servicios de Salud correspondiente a 1,9 millones entre 2010 y 2016), para determinar con mayor precisión la productividad del trabajo, es necesario incorporar a futuro este efecto de variación del stock de capital.

Conclusiones

Los resultados muestran que el mayor gasto en salud no ha venido aparejado de un aumento proporcional en la producción medida en unidades equivalentes. Lo anterior se tradujo en aumentos en los costos medios de producción del Sistema Nacional de Servicios de Salud y en una caída en la eficiencia del gasto público en salud. Los magros aumentos o caídas en la productividad, según el modo de medición, hacen que la estrategia de crecimiento del sector público haya dependido principalmente de aumentos en la dotación de trabajadores. Esta baja productividad constituye una limitante seria para mejorar el acceso de los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud a las atenciones de salud y contribuye a incrementar las listas de espera.

En consecuencia, debiera brindarse especial atención a los costos medios de producción y a la productividad media del trabajo, en un escenario de menor dinamismo en el crecimiento del gasto público en salud y de reforma del sistema de salud.